原创 先天性肾上腺皮质增生症,你了解吗?
2022年05月13日 【健康号】 陈瑶     阅读 10122

关注儿童内分泌,关注儿童健康

 

路人采访

记者:你知道哪些儿童内分泌疾病吗?

路人甲:内分泌?性早熟吧

路人乙:我知道,生长发育障碍

路人丙:矮小症?

路人丁:糖尿病肯定是,没跑了

……

记者:那你听过先天性肾上腺皮质增生症吗?

路人甲/乙/丙/丁:啊?

真是一个“啊?”字道尽深意!

 

什么是肾上腺?

肾上腺,顾名思义,是位于两侧肾脏上方的腺体。作为人体内重要的内分泌器官,肾上腺分为皮质(周围部分)和髓质(内部)两大部分。

(图片来源于百度)

肾上腺皮质

1、肾上腺皮质受下丘脑和垂体调控,分泌三大激素:皮质醇、醛固酮、雄激素。

l  皮质醇:糖皮质激素,参与糖、脂肪、蛋白质代谢和生长发育等。

l  醛固酮:盐皮质激素,保钠排钾,调节水、盐代谢,维持电解质平衡。

l  雄激素:包括雄烯二酮、睾酮和脱氢表雄酮(DHEA )。

 

2、肾上腺皮质激素合成代谢途径

(图片来源于文献《先天性肾上腺皮质增生症诊治现状》[1])

 

肾上腺髓质

受交感神经调控,分泌肾上腺素。什么是肾上腺素?

肾上腺素是一种能让你心跳加速、呼吸加快、血糖升高的激素。当你受到刺激,比如兴奋时,人体就会分泌肾上腺素,然后……好嗨哦,感觉人生已经达到了高潮~~

 

什么是先天性肾上腺皮质增生症?

今天我们要说的先天性肾上腺皮质增生症(CAH),就是一种因肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病,是一种常染色体隐性遗传病。

 

病因

 

分型

根据酶缺乏,CAH可分为6型[1]:

l  21-羟化酶缺乏(21-OHD):最常见,占90%~95%

l  11-羟化酶缺乏(11-OHD):占3%~5%

l  其他较少见

 

临床表现

一、21-OHD

根据患者基因突变类型,21-OHD又可以分为——失盐型、单纯男性化型、非经典型3种。大部分患者ACTH显著增高,会导致皮肤色素沉着,尤其是乳晕、皮肤皱褶处、阴囊、阴茎及大阴唇部位色素沉着明显[1]。

1、失盐型(约占75%)

(1)低血钠、高血钾、代谢性酸中毒:出生1~2周后萎靡、喂养困难、呕吐、腹泻、脱水及生长缓慢,严重时发生休克,多由于感染、外伤甚至预防接种诱发。

(2)高雄激素血症:女性阴蒂肥大明显者,会被家长误认为阴茎,当成男性抚养;男性表现为阴茎增大。

 

2、单纯男性化型(约占25%)

无失盐,以高雄激素血症为主,电解质水平正常。这类患儿若未治疗,在幼儿期及儿童期可出现生长加速伴骨龄快速增长,骨骺提前闭合,导致成年矮小症。

(1)男性患者:出生时外生殖器多正常,少数有阴茎增大,若不及时治疗,会因雄激素过早及较长时间的作用而出现性早熟。

(2)女性患者:出生时多伴有外生殖器不同程度男性化(阴蒂肥大、阴唇融合),但“阴囊”内无睾丸,腹腔B超可见卵巢和子宫。若不及时治疗,随着年龄增长,阴蒂继续增大,且会出现体毛增多和阴毛早现、多痤疮、女性第二性征发育不良甚至不发育和原发性闭经,并可伴卵巢功能异常甚或不孕不育。

 

3、非经典型(少见)

早期无症状,至儿童期或青春期出现高雄激素血症症状,表现为阴毛早现、多毛、面部痤疮增多或单纯的骨龄加速。女性患者青春期或成年期月经紊乱或闭经。

 

二、其它

1、11-羟化酶缺乏

该病也有17-OHP升高和高雄激素血症,但表现为高血钠、低血钾和高血压

2、3β-羟类固醇脱氢酶缺乏

该病表现为低血钠、高血钾、代谢性酸中毒。外生殖器表现为女性男性化、男性女

性化。

 

治疗

一、治疗原理

l  替代生理需要量的糖/盐皮质激素

l  抑制ACTH过高,减少肾上腺来源的雄激素过多分泌

 

二、治疗方法

1、皮质激素替代治疗

(1)糖皮质激素

l  治疗21-OHD首选,包括氢化可的松、强的松、地塞米松

l  首选氢化可的松片

l  开始氢化可的松剂量宜偏大,以尽快控制应激状态,但应迅速降低,以防抑制生长。

l  儿童不采用强的松或地塞米松,因为对生长抑制作用强。

l  控制不理想可适当增加剂量,激素水平正常后及时减量。

(2)盐皮质激素

l  失盐型患者,除使用糖皮质激素外,还需要补充盐皮质激素,如氟氢可的松。

l  有利降低ACTH,减少氢化可的松剂量及激素副作用。

l  失盐者通常治疗数日后电解质水平趋于正常。

l  新生儿及婴儿期每日奶中分次补充1~2克氯化钠

 

2、应激处理

l  应激包括发热(>38.5℃)、感染、手术、严重外伤、肠胃炎伴脱水等情况。

l  增加糖皮质激素剂量,不能口服是改为静脉注射。

l  手术者根据手术大小,调整静脉糖皮质激素剂量和时间,术后数日至一周减量至原维持剂量。

3、治疗随访

(1)随访时间

l  治疗初期,密切随访,每2周~1个月一次;病情稳定后,<2岁的每3个月一次;>2岁的每3~6个月一次。

l  病情不稳定或青春期(依从性可能下降)需严密随访。

 

(2)随访内容

a. 生长速率、骨龄

若病情控制不佳或治疗较晚,骨龄常加速,会导致患儿最终身高较矮,激素治疗不当也会影响最终身高。所以应每3~6个月测量身高,每6~12个月评估骨龄。

l  生长速率加快、骨龄加速提示治疗剂量不足

l  生长速率减慢、体重增加、骨龄延迟提示药量过大

b. 第二性征

对于接近青春发育期的男性,需关注睾丸大小,女性需关注乳房大小,鉴别是否为性早熟,若是,则及时使用促性腺激素释放激素类似物治疗。

 

4、女性外生殖器矫形治疗

对阴蒂明显肥大的女性患儿,代谢紊乱控制后,应尽早行阴蒂矫形手术。手术前要将激素水平,尤其是睾酮水平,控制在正常范围。

 

写在最后

目前对于先天性肾上腺皮质增多症的治疗还存在很多难点,比如生理剂量的氢化可的松难于抑制ACTH;外源性糖皮质激素难于精准模拟生理分泌模式;增生的肾上腺对升高的ACTH过度反应等,这些都是亟待我们去解决的。

下一期,我们将为大家继续介绍儿童肾上腺疾病的另一个类型——肾上腺皮质功能减退症,敬请关注。

 

参考文献:

[1]韩连书.先天性肾上腺皮质增生症诊治现状[J].中国实用儿科杂志,2016,31(6):410-413.


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陈瑶
主治医师/研究员
上海儿童医学中心
内分泌遗传代谢,内分...
儿科学博士,毕业于上海交通大学医学院。擅长儿童内分泌常见病如性早熟、矮小症、肥胖症、糖尿病... 更多
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