通讯员 刘伯涛 李元新

邱某，25遂，患者于2000年因肠系膜上动脉压迫行开腹“空肠起始段十二指肠第3段吻合手术”。术后反复出现腹胀、腹痛等表现。2017年上述症状发作频繁且表现加重，外院CT显示横结肠左侧扩张，上腹部疑似小肠扭转，遂于9月13日行“腹腔镜肠粘连松解手术”，术中发现上腹部小肠粘连成团但无扩张，颜色正常。横结肠与腹壁粘连，近端扩张，予以松解粘连。    北京清华长庚医院胃肠外科刘伯涛

手术后当晚出现血色素下降、心率快、血压低等表现，复查CT发现腹腔大量的积液，超声穿刺引流出暗红色液体，进行了急诊手术。手术发现：腹腔大量的暗红色液体，全部小肠色泽紫暗、扩张明显，探查发现为小肠系膜扭转导致。给予“小肠复位、肠管穿刺减压、置管引流处理”。术后5天患者引流管出现肠瘘，再次进行“开腹探查、脓肿切开、置管引流手术”。术后切口出现肠瘘，每天量约2000ml，经过置放鼻空肠营养管进行肠内营养、抗感染、生长抑素等治疗，患者病情稳定。但末次手术后2周复查CT发现盆腔500ml左右的包裹积液，予以穿刺置放引流管。不幸的是，拔除穿刺引流管的当晚出现血色素下降，考虑拔管后腹腔动脉出血，急诊进行了“血管造影及右侧髂内动脉分支的栓塞治疗”。    

后患者持续肠内营养治疗，2周后再次出现腹腔感染的表现。外院再次进行了“上腹部脓肿切开、置放引流手术”。后患者因反复发热、腹腔脓肿形成、右下腹肠瘘，于2017年10月30日转入我院胃肠外科继续治疗。

入院查体：患者营养不良，身高178cm，体重只有60kg，较病情减轻了约20kg。腹部可见正中切口及右侧经腹直肌切口，正中切口上部可见双套管引流，右侧切口可见肠瘘，部分切口裂开。因为末次手术时间短，CT提示腹腔粘连致密，且患者营养不良、慢性消耗状态，所以入院后先给予稳定脏器功能、切口护理、上腹部脓肿引流管替换双套管、胆囊穿刺置管、肠内营养支持、抗感染等处理，等待腹腔粘连减轻、营养不良纠正。期间复查CTA明确患者肠系膜上动脉、静脉无血栓及闭塞，既往盆腔出血包裹、逐渐积化吸收、减小。

入院时腹部照片

入院时CT：腹腔多发积液、肠管粘连致密

入院后第3月，患者病情稳定、体重上升、右下腹肠瘘引流小，为其进行了手术治疗。患者既往腹腔感染集中下右下腹部，且肠瘘位于该处，CT提示粘连重，所以我科经过讨论，选择从左下腹正常的腹壁进入腹腔，避免损伤肠管。很不幸，患者腹腔感染导致的粘连异常致密，小肠肠管之间相互形成纤维血管的粘连融合，找不到解剖间隙，考虑患者手术时机仍早，终止确定性的手术，仅进行下腹部脓肿切开引流置管的手术。

我院第一次手术：腹腔致密粘连

此次手术后继续给予肠内营养、加强活动等处理，再次等待3月后，复查CT患者腹腔粘连较前明显减轻，可以辨认出部分肠管的结构，我科再次为其进行了手术治疗。术中探查：既往患者行空肠十二指肠吻合手术，距该吻合口以远120cm开始，剩余的小肠粘连成团、萎缩、瘢痕化，仅剩余远端距回盲部20cm的小肠，考虑为急性肠系膜扭转导致患者肠管学运障碍，加之腹腔感染导致的。萎缩的肠管与右下腹既往切口形成肠瘘，且肠管之间、腹壁、盆腔粘连致密，松解过程耗时4小时。为其进行了“肠管切除吻合、肠排列手术”。

我院第二次手术：彻底松解小肠，远端小肠纤维化萎缩、粘连成团

手术切除的肠瘘段小肠

手术后第4天下床活动，第7天排气，第12天拔除了肠排列管，第16天恢复了经鼻空肠管的肠内营养治疗，患者逐渐能耐受每天1000ml的营养量。并发症方面：术后1周出现切口感染，予以拆除部分缝线、间断换药，切口逐渐愈合。术后2周出现小肠的不完全梗阻，给予胃管减压、生长抑素、全肠外营养的处理，保守5天后好转。术后1月患者在我科进行了第一次的肠康复治疗，包括肠内营养支持、抑酸、膳食纤维、谷氨酰胺、生长激素等处理，患者体重、体力逐渐恢复，排便一天3-4次，成型软便，偶尔1-2次水样泻，给予止泻药物可控制。在我科的第2次手术后43天出院。

患者出院时腹部照片，切口愈合良好

总结：该患者院前共进行了5次手术，入院时伴随腹腔感染、肠瘘、营养不良、盆腔陈旧性出血，经过我院2次手术、术后肠康复治疗，痊愈出院。

专家点评：肠瘘的治疗为综合的治疗，包括肠瘘的诊断及评估、改换引流方式或切开引流、处理感染出血、纠正内稳态及脏器功能障碍、营养支持等待肠粘连松解。而手术的关键在肠粘连松解的技术、切除肠瘘、重建消化道，其中消化道重建包括结构的连续性及功能的恢复。手术时机通常为末次手术后3个月，期间需要等待重要的脏器功能恢复正常，内稳态纠正并维持平稳，营养不良的状态得到纠正及支持。但该患者即便是等待3个月后手术，探查结果发现腹腔粘连依然严重，证实部分患者需要等待时间长、加强术前的营养治疗、定期CT检查反复评估腹腔情况。最后，既往手术的方式及处理的病变、腹部查体、影像学评估对确定性手术的策略、方式非常重要。

该类患者通常存在术后肠功能障碍，术后易出现肠梗阻、切口感染、腹腔感染等并发症，利用生长抑素治疗，保守成功率高。该患者术后肠管小于150cm，需要进行肠康复治疗，通常在术后2年内进行，利用生长激素、膳食纤维、谷氨酰胺等物质促进小肠肠管粘膜绒毛的增生、增厚，起到加强肠管的吸收功能。