脊髓损伤康复的基本知识
2018年06月20日 【健康号】 张建众

脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害,造成损伤水平以下正常运动、感觉、自主功能的障碍。脊髓损伤往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫,是一种严重致残性的创伤。

  据调查,2002年北京地区脊髓损伤发病率为56/百万;最常见的致伤原因是高处坠落,其次是车祸。另外,自然灾害如唐山大地震也造成了大量的脊髓损伤患者。脊髓损伤的年发病率在美国为50/百万左右。据美国国家脊髓损伤资料研究中心统计,每个患者从入院到出院需耗资3.7~3.8万美元,此后一生中还要耗费23(截瘫)~40(四肢瘫)万美元,全年耗资在所有脊髓损伤患者身上的金额达24亿美元。因此,脊髓损伤是一种致残重、耗费大的伤残。在和平时期必须通过大力预防工伤、交通事故、运动损伤等的发生来加以防止。


  一、脊髓损伤的康复评定


  (一)损伤水平的评定

  根据脊髓损伤的不同部位可大致分为四肢瘫或截瘫。四肢瘫是四肢和躯干(包括呼吸肌)的完全或不完全的瘫痪,由颈髓损伤所致。截瘫是指下肢及躯干完全或不完全瘫痪,由胸腰骶髓损伤所致。

  (二)损伤程度的确定

  (1)以最低骶节(S4-5)有无残留功能为准 残留感觉功能时,刺激肛门皮肤皮黏膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时,肛门指诊时肛门外括约肌有随意收缩。


  完全性:S4-5既无感觉也无运动功能。

  不完全性:S4-5有感觉(或)运动功能。


  (2)参考体征 不完全损伤时,损伤水平下往往有部分保留区。部分保留区是损伤平面尾端保留感觉或运动的区域或节段。完全损伤时,部分保留区的范围≤3个节段。不完全损伤时,部分保留区的范围>3个节段。


  (三)完全与不完全损伤的分级

  1992年美国脊髓损伤学会(ASIA)用与Frankel标准类似的病损分级(Impairment Scale, IS),即修订的Frankel分级进行损伤分级:

  A——完全损伤:S4-5无感觉与运动功能。

  B——不完全损伤:损伤水平以下保留感觉功能,包括S4-5的感觉。

  C——不完全损伤:损伤水平以下保留运动功能,但其关键肌的肌力<Ⅲ级。

  D——不完全损伤:损伤水平以下保留运动功能,其关键肌的肌力>Ⅲ级。

  E——正常:运动感觉功能正常。


  二、脊髓损伤的ADL障碍的评定

  常用的脊髓损伤患者ADL评定方法有Barthel指数和功能独立性评定(FIM),具体内容见专业书籍。


  下面介绍的是目前中国康复研究中心使用的脊髓损伤患者ADL评定方法。

  (一)、个人卫生动作

  1 洗脸、洗手

  2 刷牙

  3 梳头

  4 使用手绢

  5 刮脸化妆


  (二)、进食

  1 用吸管吸食

  2 用勺叉进食

  3 端碗

  4 用茶杯饮水

  5 用筷子进食


  (三)、更衣动作

  1 穿脱上衣

  2 穿脱裤子

  3 穿脱袜子

  4 穿脱鞋

  5 穿脱支具


  (四)、排泄动作

  1 能自我控制小便

  2 能自我控制大便

  3 便后自我处理

  4 便后冲水

  5 卫生纸的使用


  (五)、器具使用

  1 剪刀的使用

  2 钱包的使用

  3 电源插销、电器开关使用

  4 指甲刀的使用

  5 锁、钥匙的使用

  6 开瓶盖

  7 开关水龙头


  (六)、床上运动

  1 翻身

  2 卧位移动

  3 仰卧位 坐位

  4 卧位 膝立位

  5 独立坐位

  6 膝立位移动

  7 手支撑位


  (七)、移动动作

  1 床 轮椅

  2 床 椅子

  3 轮椅 便器

  4 前进后退轮椅

  5 操纵手闸

  6 乘轮椅开门、关门

  7 轮椅过门槛

  8 坐在轮椅上拿地面物品


  (八)、步行动作(包括辅助具)

  1 前进 5 公尺 ,拐弯

  2 迈过 10cm 高障碍

  3 持 5kg 物品步行 10 公尺


  (九)、认识交流动作

  1 书写(姓名、地址)

  2 与人交谈

  3 打电话

  4 翻书页

  5 信封信纸的使用


  (十)、入浴动作

  1 入浴

  2 洗身

  3 出浴


  评分标准:满分100分

  1 能独立完成,每项2分

  2 能独立完成但时间长,每项1分

  3 能完成但需辅助,每项1分

  4 两项中能完成一项,每项1分

  5 不能完成,每项0分


  三、脊髓损伤康复目标的预测

  不同水平脊髓损伤的康复目标的预测见表2不同水平脊髓损伤的康复目标。


  四、脊髓损伤治疗方法的制定

  不同水平脊髓损伤的患者其康复目标不尽相同,治疗方法也有所区别,下面以完 全性损伤为例分别叙述之。


  (一) 颈4完全性脊髓损伤:

  这类患者除头部能做自由活动外,四肢和躯干均不能活动,日常生活完全不能自理,完全需他人帮助。

  由于这类患者头、口仍有功能,应训练他们用嘴咬住一根小棒(口棒)或头来操作一些仪器或做其它活动。

  由于呼吸肌大部分受损,故呼吸功能差,应加强呼吸功能的训练,可通过做深呼吸,大声唱歌和说话来达到这一目的。


  另外,每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间,以减缓骨质疏松的发生和有利于二便排泄。可采用斜床站立,逐渐抬高其角度,至接近90度为止。


  每天都应由他人进行被动关节活动(即活动四肢所有关节),以预防四肢及手足关节僵硬,每个关节每次活动10—15次,应为全关节范围活动,每天至少一次。


  (二)颈5完全性脊髓损伤:

  这类患者肩关节能活动,肘关节能主动屈曲,但缺乏伸肘和腕、手所有功能;由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差,躯干和下肢完全瘫痪;不能独立翻身和坐起;自己不能穿戴辅助具;日常生活绝大部分需他人帮助。


  对患者的训练主要有:增强肱二头肌(屈肘肌)的肌力;学习使用矮靠背轮椅,并在平地上自己驱动;有条件时可使用电动轮椅;学会使用固定于轮椅靠背上的套索进行前倾减压;可把勺子固定于患者手上,练习自己进食;呼吸功能训练、站立训练、关节活动训练同颈4。


  (三)颈6完全性脊髓损伤:

  这类患者缺乏伸肘、屈腕能力,手功能丧失,其余上肢功能基本正常;躯干和下肢完全瘫痪;肋间肌瘫痪,呼吸功能减弱。这类患者能驱动轮椅(平地),可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套,以增大摩擦力;学会坐位时用肘关节勾住把手给对侧臀部减压及其它减压和调整坐姿的不同方法;利用床栏能翻身;利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起;利用万能袖带(需要时套在手上,可插勺、笔、梳子等)可完成进食、梳洗、写字、打字、打电话等。此类患者能达到小部分生活自理,需中等量帮助。


  对患者的训练:增强肱二头肌(屈肘)和桡侧伸腕肌(伸腕)的肌力;驱动轮椅的训练;单侧交替地给臀部减压(用肘勾住轮椅扶手,身体向同侧倾斜,使对侧减压),每半小时进行一次,每次15秒;利用床脚的绳梯从床上坐起;站立、呼吸、关节活动训练同颈4。


  (四)颈7完全性脊髓损伤:

  这类患者上肢功能基本正常,但由于手的内在肌神经支配不完整,抓握、释放和灵巧度有一定障碍,不能捏;下肢完全瘫痪;呼吸功能较差。这类患者一般情况下在轮椅上基本能完全独立;平地上能独立操作轮椅;在床上能自己翻身、坐起和在床上移动;能自己进食、穿、脱衣服和做个人卫生(自我导尿);能独立进行各种转移。此类患者能达到大部分生活自理,需少量帮助。


  对患者的训练:上肢残存肌力增强训练;坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压,半小时一次,每次15秒;用滑板进行转移;关节活动、呼吸、站立训练同颈4。


  (五)颈8-胸2完全性脊髓损伤:

  这类患者上肢功能完全正常,但不能控制躯干,双下肢完全瘫痪,呼吸功能较差。此类患者能独立完成床上活动、转移,能驱动标准轮椅、上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石,可用后轮保持平衡,独立处理大小便,检查易损伤部位皮肤,能独立使用通讯工具、写字、更衣、能进行轻的家务劳动,日常生活完全自理,可从事坐位工作,可借助长下肢支具在平行棒内站立。


  对患者的训练:加强上肢肌肉强度和耐力的训练,可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的;坐位注意练习撑起减压动作;尽力进行各种轮椅技巧练习,以提高患者的适应能力;转移训练仍然必要;由于上肢功能完好,应进行适宜的职业训练。

  (六)胸3-胸12完全性脊髓损伤:

  这类患者上肢完全正常,肋间肌部分或全部正常,因而呼吸功能基本正常,躯干部分瘫痪,双下肢完全瘫痪。此类患者生活完全能自理,能独立使用标准轮椅和完成转移动作,能进行一般的家务劳动,可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治疗性步行训练,此种步行虽无实用价值,但给患者能独立行走的感觉,使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生。下肢活动可改善血液、淋巴循环,促进二便排泄,减少对他人的依赖,因此应大力开展这项训练。


  此类患者除颈8-胸2患者所做的训练之外,应主要进行站立和治疗性步行,其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐,先在双杠内练习站立平衡和行走,然后在杠外练习行走,胸6-胸8练习迈至步,胸9-胸12练习迈越步。


  (七)腰1-腰2完全性脊髓损伤:

  这类患者上肢完全正常,躯干稳定,呼吸功能完全正常,身体耐力好,下肢大部分肌肉瘫痪,他们能进行胸3-胸12患者的一切活动,能用长下肢支具或短下肢支具(能固定踝关节)和肘拐或手杖在家中进行功能性步行,即能在家中用长或短下肢支具行走(距离短,速度慢),能上下楼梯,日常生活完全自理。在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍使用轮椅。


  对患者的训练:患者练习用四点步态行走,这是一种很稳定的步态;练习从轮椅上独自站起;上下楼梯;身体条件优越者应练习安全的跌倒和重新爬起,这对借助支具和拐行走的患者非常重要,以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自主爬起;其他训练同胸3-胸12损伤的患者。


  (八)腰3-腰3以下完全性脊髓损伤:

  这类患者上肢和躯干完全正常,双下肢有部分肌肉瘫痪,用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力,腰5以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的。


  对患者的训练:因这类患者残疾程度相对较轻,康复训练主要以双下肢残存肌力训练为主,可利用沙袋、器械等各种方法来提高肌力;用双拐练习四点步态;用手杖练习行走;早期的训练方法同腰1和腰2损伤的患者。


  五、文体治疗

  选择患者力所能及的一些文娱体育活动,对患者进行功能恢复训练,如轮椅篮球、网球、台球、乒乓球、射箭、标枪、击剑、轮椅竟速,游泳等,一方面恢复其功能,一方面使患者得到娱乐。文体活动的好处在于可以增加患者运动系统的活动,从而提高其功能和改善体质,增加耐力;从心理上增强患者的自信心和自尊心。除此以外,参加文体活动可以分散他们对自身残疾的注意,加上许多文体活动可和健全人一起进行,对他们重返社会,积极参与社会活动都有好处。因此,在脊髓损伤康复中应积极开展文体活动。


  六、心理治疗

  脊髓损伤患者的心理反应:从受伤起通常经历休克期、否认期、焦虑抑郁期、承认适应期。


  受伤伊始,由于突然而来的横祸,使患者感到茫然不知所措,对疾病或外伤所至的残疾毫无认识,此时反应迟钝,属于心理反应休克期。此期过后,患者对伤残往往不能理解,不相信残疾的来临及其严重性,坚信自己能痊愈,此为否认期。随着时间的推移,患者逐渐认识到残疾将不可避免,此时性情变得粗暴,把自己内心的不满和痛苦向外发泄,冷静下来后,常感到悲观失望,情绪变得焦虑,抑郁,此为焦虑抑郁期。此期过后会逐步承认现实,对残疾状态能够接受,能比较正确地对待身边的人和事,此为承认适应期。PT、OT应了解各期的基本特点,在训练过程中主动与心理工作者互相配合,采取认知、行为、支持等心理治疗,使患者尽快进入承认适应期。


  七、社会康复

  社会工作者在患者住院时,帮助患者尽快熟悉和适应环境,帮助患者向社会福利,保险和救济部门求得帮助;在出院前,协助患者做好出院后的安排,包括住房调配及无障碍改造。出院后帮助他们再就业,与社会有关部门联系以解决他们的困难并进行随诊。


  八、中医康复

  中医治疗对脊髓损伤康复也有一定的帮助,如针灸对不全瘫肌力的恢复,膀胱功能的改善,中药的润畅通便都有不错的效果。


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