乳腺癌是严重危害女性健康的恶性肿瘤之一,近年来, 乳腺癌发病率明显上升,乳腺癌根治术后行即刻乳房再造目前已越来越广泛地应用于乳腺癌的治疗, 不仅显著提高了患者的生活质量, 同时也成为乳腺癌综合治疗的一个重要部分。

乳房再造术的时机选择

根据乳房再造的时机不同可以分为即刻乳房再造和延期乳房再造。即刻乳房再造, 即一期乳房再造, 是指在乳房切除的同时进行乳房再造与修复。与延期乳房再造(二期乳房再造) 相比, 即刻乳房再造有其显著优越性: 即刻乳房再造术后患者没有乳房缺失的打击,可以在无明显身体畸形的状态中生活, 从而减少了心理障碍的发生率;从躯体形象、焦虑、精神压抑、自尊自重、性感与满意度等指标考察,即刻再造均显著优于延期再造;由于乳房切除后遗留的组织未受到瘢痕的影响,决定乳房形态的重要结构如乳房下皱襞得以保留, 即刻再造的乳房形态也明显好于延期再造的乳房;乳房切除与再造两个手术同时完成,节省时间,总花费低;另外,即刻乳房再造应用于乳腺癌是安全的,不会干扰肿瘤的治疗与预后。其复发率并不高于未行即刻乳房重建的同类患者, 说明即刻乳房重建并不增加乳腺癌的局部复发率, 也不影响乳腺癌局部复发的观察,不影响乳腺癌的治疗。

乳房即刻再造与放化疗的关系

与单纯乳房切除相比即刻乳房再造术后外科并发症的发生并无明显增加, 化疗开始的时间不受影响。然而对于根治性手术( 不包括保留乳房的根治术) 后需要放疗的病人, 是否行即刻乳房再造尚有争议。应用50Gy的放疗剂量, 自体组织再造的乳房耐受性良好。放疗的不良反应主要表现为急性反应, 包括局部皮肤红斑与剥脱,无明显的皮瓣坏死或皮瓣再造失败, 无因急性不良反应而需要停止放疗的病例报告。

乳房即刻再造的方法

1． 假体植入即刻乳房再造  限于乳房体积小, 局部有良好的软组织覆盖、年轻、不愿意牺牲身体其他部位自体组织的要求再造的患者。其优点是操作简单。但对需行放疗的患者行假体植入再造乳房应慎重。

2． 自体组织即刻乳房再造  自体组织再造就是将身体某一部分的皮肤、脂肪、肌肉组织带蒂转移或游离移植到乳房缺损的部位, 再造一个新乳房。与假体相比, 自体组织乳房再造具有自然的外形,良好的手感, 活动性和顺应性俱佳, 且舒适持久, 不会引发因异体组织所致的纤维化, 能更好地接受辅助治疗, 对外伤及感染亦有较强的耐受性。自体组织乳房再造其组织来源主要为腹部、 背部,常用的方法有以下几种。

背阔肌肌皮瓣( LDF)  背阔肌肌皮瓣是以胸背血管为蒂, 将带蒂肌皮瓣或者肌瓣转移至胸部进行乳房的再造。由于其组织量有限, 往往需要和假体联合使用。优点是皮瓣设计灵活, 可以修复锁骨下凹陷与腋前皱襞畸形, 尤其配合假体乳房再造时, 能够更精确地恢复乳房体积与外形。此外,供区瘢痕不明显, 术后不会产生明显的功能障碍也是该术式的优点。皮瓣的体积较小是影响背阔肌肌皮瓣独立作为自体组织乳房再造的主要不足。

腹壁下动静脉穿支皮瓣( DIEP) 是对游离横行腹直肌肌皮瓣的进一步完善。应用DIEP乳房再造的患者住院时间缩短、腹壁疼痛减少、恢复更快。其最大优点是保留腹直肌及其前鞘的完整性, 避免了术后腹壁薄弱及腹部疝的发生,使病人术后恢复快, 拥有良好的远期效果。

保留皮肤的乳房切除后即刻乳房再造  保留皮肤的乳房切除( skin sparing mastectomy, SSM) 切除范围包括乳腺腺体、乳头乳晕及活检瘢痕,而保留绝大部分的乳房皮肤与乳房下皱襞, 最常用的切口为乳晕周围切口, 即刻再造可应用自体组织或假体。研究证明SSM联合即刻乳房再造是安全的, 尤其对于早期的乳腺癌患者。为了进一步提高即刻再造的美容效果, 也可采取保留乳头乳晕复合体的乳房切除术。 

乳腺癌保乳手术与乳房即刻再造

目前公认乳腺癌为一全身性疾病, 对早期患者行保乳手术与行全乳切除术相比, 局部复发率、无瘤生存率和总生存率均差异无统计学意义,保乳手术已成为早期乳腺癌的首选治疗方法。保乳手术后的局部复发主要与肿瘤切缘细胞生物学形态有关,因此为了达到切缘干净, 减少保乳手术后的复发,需要局部扩大切除, 但另一方面,保乳手术后美容效果直接与切除的组织量相关, 足够的局部切除可能会由于乳头的位置改变导致美容效果变差, 尤其在乳腺体积较小的患者中, 所以在保乳手术的同时应用自体组织进行即刻乳房再造可以保证切除范围的足够与较好的美容效果之间的平衡。由于所需的组织量不大, 多采用同侧的背阔肌肌皮瓣,切缘阴性率更高, 可对更大的肿瘤进行保乳手术,甚至可将保乳手术应用于某些T3、 T4 期的乳腺癌患者。与乳房切除后的即刻再造相比, 术后并发症更少,二次手术率更低; 由于保留了乳头乳晕, 98%患者保留了乳头的感觉; 肢体活动受限发生率更低;术后乳房的形状自然, 与对侧乳房更容易达到对称,美容效果也明显好于乳房切除后即刻再造的乳房。因此保乳手术结合即刻乳房再造, 可以使得保乳手术可以应用于更大的肿瘤, 切缘阴性率显著提高,同时避免了腺体大量切除造成的美容问题。