丙型肝炎的最新进展(下)
2018年07月20日
【健康号】
朱翠云
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治疗
由于一些人产生的免疫反应可将感染清除,因此丙肝并不总是需要治疗,而且有些慢性感染者并未出现肝损害。需要治疗时,丙肝治疗目标是治愈。治愈率取决于若干因素,包括病毒毒株以及所采用的治疗办法。
丙肝的治疗标准正在发生快速变化。直到最近,丙肝的治疗以干扰素和利巴韦林疗法为基础,这需要每周注射药物,为期48周。约有半数病人可以得到治愈,但会经常出现不良反应,有时会致命。
近期,已经开发出了一些新型抗病毒药物。它们被称为直接抗病毒药物(DAA),这些药物比老式疗法更有效、更安全且耐受性更好。直接抗病毒药物疗法可使大多数丙肝感染者得到治愈,且治疗时间更短(通常为12周)、更安全。
尽管直接抗病毒药物的生产成本不高,但在许多高收入和中等收入国家中仍很昂贵。在一些国家中,主要在一些低收入国家中,由于引入仿制药,价格大幅下降。
仍需开展大量工作,确保这些进步使全球更多人得到治疗。
预防
一级预防
尚没有针对丙肝的疫苗,因此丙肝病毒感染的预防依赖于降低在卫生保健机构、在高危人群(比如注射吸毒者)以及通过性接触而暴露于该病毒的风险。
以下是世卫组织推荐使用的一些一级预防干预措施:
• 手部卫生:包括外科手部消毒方法、洗手以及使用手套;
• 锐器和废弃物的安全使用和处置;
• 向注射吸毒者提供综合性减轻危害服务,包括提供无菌注射器具;
• 对捐献的血液进行乙肝和丙肝(以及艾滋病毒和梅毒)的检测;
• 对卫生工作人员开展培训;
• 促进正确持续使用安全套。
二级和三级预防
世卫组织建议丙肝病毒感染者应:
• 接受与保健和治疗方案有关的教育和咨询;
• 接种甲肝和乙肝疫苗,预防这些肝炎病毒合并感染,以保护其肝脏;
• 及早接受适当医疗管理,包括接受适当的抗病毒治疗;
• 进行定期检查,以便及早诊断慢性肝病。
丙肝感染者的筛查、关护和治疗
2016年4月,世卫组织更新了《慢性丙型肝炎者筛查、关护和治疗指南》。该指南补充了现有预防包括丙肝病毒在内的血液传播病毒感染指南。
该指南供低收入和中等收入国家决策者、政府官员以及其他相关人士使用,以协助他们制定丙肝病毒感染者筛查、关护和治疗规划。它在这些方面提出重要建议并讨论了实施考虑因素,这将有助于扩大治疗服务,进一步治疗丙肝病毒感染病人。
重要建议概述上海市公共卫生临床中心感染科朱翠云
丙肝病毒感染筛查建议
1. 筛查确定丙肝病毒感染者
建议对属于丙肝病毒高流行人群或者具有丙肝病毒危险接触/行为史的人员进行丙肝病毒血清学检测。
2. 何时确定慢性丙肝病毒感染诊断
建议当出现丙肝病毒血清学检测阳性反应时,应该对丙肝病毒核糖核酸进行核酸检测,以确定慢性丙肝病毒感染诊断。此外,为判定是否启动丙肝病毒感染治疗,也应该对丙肝病毒核糖核酸进行核酸检测。
丙肝病毒感染者关护建议
3. 筛查酒精使用情况并为减少中度和高度的酒精摄入提供咨询
建议对所有丙肝病毒感染者进行酒精摄入评估,然后向中度到高度酒精摄入者提供减少酒精行为干预方法。
4. 评估肝脏纤维化和硬化程度
在资源受限的情况下,建议采用用来评估肝纤维化的转氨酶/血小板比值指数(APRI)或者FIB4检测,而不用其它需要花费较多资源的非创伤性检测法,比如弹性成像或者Fibrotest。
丙肝病毒感染治疗建议
5. 评估是否需要治疗
所有丙肝病毒慢性感染的成年人和儿童都应当得到抗病毒治疗评估。
6. 用直接抗病毒药物进行治疗
世卫组织建议使用直接抗病毒药物治疗所有丙肝患者,但仍可使用干扰素疗法为几个特定人群提供治疗(作为基因5型或6型感染者以及基因3型丙肝病毒感染并伴有肝硬化者的替代疗法)。
7. 不应再使用特拉匹韦和波普瑞韦
世卫组织在2014年指南中推荐使用这些第二代直接抗病毒药物,同时合用聚乙二醇干扰素和利巴韦林进行治疗。但现有证据显示,与最新的直接抗病毒药物疗法相比,它们的不良反应较为频繁,而治愈率较低,因此世卫组织已不再推荐使用特拉匹韦和波普瑞韦这两种药物。
8. 世卫组织根据基因类型和肝硬化状况推荐采用较适宜的或可替代的直接抗病毒药物疗法
指南编写小组审查了一切现有数据(200多项研究),以确定针对6个不同基因型的每一型,哪些疗法最为有效和最为安全。
世卫组织的应对
2016年5月,世界卫生大会首次通过了“2016-2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略”。该战略强调了全民健康覆盖的关键作用。其目标与可持续发展目标相一致,意在消除病毒性肝炎这一公共卫生问题。全球具体目标是到2030年使病毒性肝炎新发感染人数减少90%,病毒性肝炎死亡人数减少65%。该战略概述了各国以及世卫组织秘书处为实现这些具体目标而应采取的各项行动。
为支持各国实现2030年可持续发展议程中所确定的全球防治肝炎目标,世卫组织正在以下领域开展工作:
• 提高认识,促进建立伙伴关系,调动资源;
• 制定基于证据的政策和收集数据,以便采取行动;
• 预防传播;
• 扩大筛查、护理和治疗服务。
世卫组织还于每年7月28日举办世界肝炎日活动,以提高人们对病毒性肝炎的认识和了解。