原创 一个肺癌伴炎症患者的奇幻住院经过
2022年02月09日 【健康号】 陆欣欣

一个肺癌伴炎症患者的奇幻住院经过。术前有冠状动脉支架植入史。术后不慎出现心功能衰竭。

门诊经过

去年底的一个星期五门诊,一个年轻人为自己的爷爷看病。我看了看资料,病人在南京市某某医院住院。患者于2021年08月无明显诱因下出现阵发性咳嗽,还有一些白色粘痰,有时痰中带血,每天出血量约5ml。体重3个月减轻了3公斤。病人不愿意去看病,但是家里人比较害怕,带病人到南京市某某医院住院。CT发现:右下肺空洞型占位,壁厚薄不均,肿瘤周围有肺炎。气管镜:双侧支气管未见肿瘤与溃疡,右下肺基底段段灌洗生理盐水60ml,回收25ml。支气管刷片:见癌细胞。灌洗液细胞分类:中性粒细胞15%,淋巴细胞5%,组织细胞60%,异型细胞20%。灌洗液脱落细胞:见癌细胞。

我看了看病人的CT,对病人的孙子说:“你爷爷右下肺有一个肿瘤,肿瘤里面有一个窟窿,学名叫做空洞。肿瘤在气管镜看不见,说明肿瘤没有侵犯近端的支气管。气管镜下的肺泡灌洗液里面看见癌细胞,说明这个肿瘤是肺癌。但是,癌细胞的具体性质不知道。不知道是鳞癌,是腺癌,还是什么大细胞癌。另外淋巴结不大,可以胸腔镜手术。缺点是右下肺的肿瘤周围肺炎比较多,这对手术有比较大的妨碍。对了,你爷爷还有什么其他病?”

病人孙子:“我爷爷还有心脏病。4年前在心脏里面放了两个支架。”

我问:“四年前在冠状动脉里面放置两个冠状动脉支架,就是说有冠心病。吃什么药吗?吃不吃阿司匹林和氯吡格雷这两种维护支架的抗凝药?”

病人孙子:“老人吃的药我搞不清楚。回头我问问他。”。

我说:“你可以在微医把药名上传一下。”无

最后详细问病人:知道病人没有糖尿病、肝硬化、脑卒中。无手术史。吸烟50年,每日13支左右,戒烟9月。饮酒40余年,每日2两白酒,戒酒9月。也就是说,放了支架以后,病人仍然坚持抽烟喝酒3年多,9个月前才老老实实戒烟戒酒。反映了病人的控制力比较差。两个冠状动脉支架服药:替格瑞洛,每日1片90mg;拜耳阿司匹林每日1片,阿托伐他汀,每日1片。

我开了住院通知单,我叮嘱病人孙子:星期一上午住院后再停药替格瑞洛和阿司匹林,我要换药准备手术替格瑞洛和阿司匹林一直吃的话,手术中会出血不止,要停药7天。所以要换一个药度过围手术期危险阶段病人当天在外院住院出院,星期六下午做新冠核酸,星期一上午住院。



住院第一天

住院后,病人说昨天(星期天)自己把替格瑞洛和阿司匹林给停了,反正这两个药妨碍手术,所以就自己提前一天停了。

我说:“我和你孙子说是住院后停药,不是让你在家里面停药。在医院里面停药,我们可以立刻用低分子肝素可以维护心脏支架。你在家提前一天停药,没有用低分子肝素,这样心脏支架容易出现血栓或者狭窄。我马上安排护士立刻领药给你打低分子肝素。”

以后7天进行抗凝药物的过渡工作。

术前谈话

病人的4个肿瘤标志物升高:糖链抗原15-3 54.8U/ml,癌胚抗原 14.5ng/mL,糖链抗原125 35.3U/ml;细胞角蛋白19片段 3.12ng/ml。这些肿瘤标志物升高支持肺癌的诊断。CT上右下肺的肺炎比较厉害。手术前还发现患者有无症状性糖尿病。

我和家属说:“右下肺的肿瘤大小约33×40毫米,肿瘤周围都是肺炎,这样肺和其它肺叶的边界也不清楚手术不好开。假如不开刀的话,肺炎会妨碍化疗药对肿瘤的疗效。如果不手术,糖尿病患者的右下肺大面积的肺炎很难控制。肿瘤不大,肺炎很厉害,纵隔淋巴结不大,应该手术治疗。切除右下肺叶以后,才能同时控制肿瘤和炎症。右下肺叶因为炎症会变硬,胸腔镜手术完了以后,下肺切除以后,因为肿瘤就已经和手术的4厘米切口差不多大了,一般从手术的腔镜孔拿不出来,要把手术切口延长一些才能拿出来。手术中止血要求高,每一个小血管止血后,将来都要接受抗凝药和阿司匹林、替格瑞洛的考验。”

术前CT

右下肺软组织肿块伴空洞,肿块形态不规则,境界欠清,大小约33×40毫米。下图,肿瘤的肺窗CT。


下图,刚才肿瘤肺窗CT的同一层面的纵隔窗CT。



下图,右下肺叶的大片炎症。


手术情况

手术当天早上停用低分子肝素后手术。

胸腔镜下:后上斜裂发育差,局部上下肺融合,整个下肺充血水肿、发红、实变,下肺发硬,最后延长切口好不容易才把右下肺叶取出来。手术的最困难在于两点:第一、下肺支气管和动脉旁有多枚门钉淋巴结。什么叫门钉淋巴结?就是说,门钉淋巴结虽然没有癌症转移,但是这些淋巴结又黑又硬,与下肺支气管和血管没有间隙。淋巴结焊在支气管和血管上面,像古代城门上的大钉子一样。把淋巴结分开很困难,只能强行劈开。第二、肺裂厚度达到6-8厘米,无法直接用切割缝合器切断,只能,先用超声刀将肺裂一点一点劈薄一些,最后厚度合理时再用切割缝合器切断肺裂。但是刚才超声刀劈开的肺裂手术后因为创面大会漏气很长时间,所以我手术中用无创缝线把肺的创面缝合缩小。最后手术结束时胸腔冲洗时,肺漏气比较轻,说明肺创面缝合较好。因为用抗凝药,手术中止血比较困难



术后情况

术后第一天

晚上恢复低分子肝素抗凝。止血后的小血管经受了第一次考验。肺创面不漏气,说明术中缝合肺创面较好。

术后术后第三天

恢复替格瑞洛和阿司匹林抗血小板治疗,维护血管支架。止血后的小血管经受了第二次考验。病人自己推车,车上挂着输液,在部分走廊来回散步。病人恢复很好。肺创面漏气很少。血糖升高,每天胰岛素剂量 18个单位。

术后第5天,

病人自己推车,车上挂着输液,在部分走廊来回散步,一次步行400米左右

上午患者自行调快输液速度。周六中午我发现剩余输液减少,问了问病人,病人承认说自己调快输液速度。我说:“这样非常危险,你的心脏本来就不好,自己调快输液速度,也不知道你调快了多少。严重的话会引起肺水肿和心脏衰竭。曾经有妈妈带孩子在儿童医院输液,妈妈偷偷加快输液速度,结果小孩心脏受不了,最后心脏衰竭死掉了。你以后不能在乱来了。这样很危险。”

病人无言以对。我还得把病人犯的错误扳回来。我用了利尿剂和氨茶碱治疗。中午患者稍有胸闷,下午一过性体温39度。胸片:肺膨胀较好,没有明显的胸腔积液。傍晚胸闷逐步加重,呼吸频率32-40次/分,心率:130次/分,病人在床上怎么躺都不舒服。心电图示心房纤颤。23:00动脉血气:过度通气引起的呼吸性碱中毒。我考虑患者存在急性左心衰竭,请值班医生再次予利尿治疗、氨茶碱治疗,同时给予硝酸甘油静脉泵扩血管治疗,结果晚上症状控制好转了一些。

术后第6天,

患者心脏衰竭,没法下地活动了。经过昨晚的治疗,患者胸闷明显好转,心跳大部分正常,有时心房纤颤。B型脑钠尿肽前体 2098pg/mL(正常值小于200),考虑心功能由一级下降到了III-IV级。我告诉病人:“你昨天自己调了一下挂水速度,现在有一个心脏指标由100多上升到2000多,心脏衰竭了,这几天没法下地活动了,上厕所只能在床上用便盆。要吸取教训。要一切行动听医生护士的指挥。不能再乱来了”。

家属回忆以前在老家就经常心脏不舒服,输液氨茶碱以后会好一些。我说:“输液氨茶碱既可以治疗支气管哮喘,也可以治疗心功能衰竭。说明你以前心脏就不太好。这次心脏衰竭要多住院一个星期左右。”

术后第9天

胸闷基本消失。今日心电图未见心房纤颤,表现为正常窦性心律,B型脑钠尿肽前体下降至471pg/mL,考虑心功能I-II级,急性左心功能不全好转。病人刺激性咳嗽明显,食欲很差。每天餐前胰岛素剂量增加至24u。

术后第10天,

刺激性咳嗽稍好转,排痰较好,胸闷逐日减轻。因为食欲仍然较差,请中医科会诊针灸治疗。

术后第14天,

B型脑钠尿肽前体 227.7pg/mL考虑心功能I-II级,急性左心功能不全基本治愈。

术后第16天,

胸闷消失1天,终于步行出病室。心脏功能恢复到了一级整整11天没有出病房散步了。散步真好啊


术后24天出院。此前因反复咳嗽,肺的创面再次漏气,估计是创面缝合处被咳嗽豁开了一个针眼大的小孔。治疗后治愈。

术后病理:

患者右下肺有两处肺癌,都是腺癌,腺癌的亚型组合比例不一致。说明是两个原发性肺癌。说明大片肺炎中还有一个原发性肺癌

最终

病人最终高高兴兴出院了。拔管前的胸片很漂亮,不仔细看,像没有手术过一样




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