人咬伤怎么处理----被「人」咬总比被狗咬好吧?还真不一定
2019年06月05日 【健康号】 王武



子曾经曰,「一寸长一寸强」,所以平时人们冲突起来,大多使用攻击距离更长的拳脚,甚至器械。但「咬」作为历史最久远的攻击方式,还是会被人们本能地优先使用。

人咬伤多见于:攻击行为(拳头击打到对方牙齿)、粗暴的性行为或者性侵犯、家庭暴力、虐待儿童、牙医的职业性损伤、自己咬到舌头、咬鼻子(一些地方对通奸行为的惩罚方式)、体育运动中的意外受伤、孩子之间打闹以及一些情绪或精神异常人群的自伤行为。

1
「人咬伤」在外科很常见

数据显示:「人咬伤」约占医院接诊所有咬伤的3.6~23%,仅次于狗咬伤和猫咬伤,而且一半以上发生在上肢。

临床上的人咬伤分两类,严重程度不尽相同:

1.打闹时直接往胳膊腿上咬一口为「咬合型咬伤」(occlusivewounds),一般伤的不重,即便有出血。

2.斗殴时拳头不慎打到对方牙齿为「斗殴型咬伤」(fightbites),往往比较严重,容易造成较为严重的软组织损伤甚至骨折。

大多数人都会觉得:被人咬,总比被狗咬好点吧?

还真不一定......

我们每个人的口腔唾液中,都存在大量而复杂的病毒、细菌(比如啮蚀艾肯菌,Eikenellacorrodens)甚至真菌等微生物,尤其是本身就有牙齿牙周疾病的患者,以及一些特殊传染病的患者。

当然,大多数人平时并不会关注这个,直到有一天自己或孩子被别人咬伤......一些细思极恐的问题就会出现了。

2
伤口能不能缝合

伤口需要彻底消毒清创,但如果人咬伤的伤口较大较深,是否能直接缝合呢?

相关研究认为:人咬伤的感染风险高,除非是影响外观的面部咬伤,24小时内可以由经验丰富的外科医生酌情一期修复外,其余的「人咬伤」伤口均不建议一期缝合。

以下情况的伤口应充分冲洗、包扎、开放引流,且每日检查有无感染征象,等待二期愈合:

1.被咬伤的患者易发生感染,如咬伤区域的慢性水肿、免疫功能受损、无脾或脾功能障碍、局部动脉或静脉疾病、糖尿病、肝脏疾病、人工瓣膜或关节的存在;
2.发生在手部的伤口,致病菌可能进入伤口随着手指肌腱的活动而播散,为了充分评估潜在的组织深部结构损伤程度,可能需要伤口扩创。


图示:斗殴型咬伤,皮肤(黄线)肌腱(红线)关节囊(蓝线),潜在的肌腱断裂或关节囊撕裂不易评估,封闭空间易导致感染(来源JournaloftheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons)

3
要不要预防性使用抗生素

人咬伤的伤口感染通常是由人类口腔及皮肤的正常菌群导致。分离培养获得的微生物与动物咬伤不同,有以下三种:

1.巴氏杆菌(Pasteurellamultocida)相对较少见;

2.啮蚀艾肯菌(Eikenellacorrodens),作为革兰阴性厌氧菌,是正常人群口腔中常见的菌种,约7%-29%的人咬伤伤口中可培养出该菌;

3.需氧的革兰阳性球菌(如A组链球菌)和厌氧菌常见于人咬伤的伤口中。

UpToDate建议:发生于儿童的人咬伤通常很轻微不会穿透皮肤,往往不需要预防性使用抗生素,而穿透真皮(或简单理解为有出血)的人咬伤感染风险较高,尤其是手部、生殖器、面部、靠近骨骼或关节的伤口,应进预防性使用抗菌药物治疗。

如果需要预防性使用抗生素,应在受伤后尽快给予首剂治疗,随后再使用口服抗生素治疗3-5日。

美国感染病学会(IDSA)建议在人咬伤的感染患者中使用阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦。通常用于皮肤和软组织感染的头孢氨苄对蚀啮艾肯菌无效。甲氧苄啶-磺胺甲恶唑或喹诺酮类药物如左氧氟沙星或莫西沙星联合克林霉素也是青霉素过敏患者可接受的替代药物。

4
要不要打破伤风针

不管是动物咬伤,还是人咬伤,均容易感染破伤风。

因此当人咬伤导致皮肤破损时,在处理完伤口后必须确定患者的破伤风免疫接种状态。如果患者对破伤风没有免疫,应在初诊时即酌情注射破伤风抗毒素,甚至破伤风免疫球蛋白。

5
要不要打乙肝疫苗

如果咬人者是乙肝表面抗原(HBsAg)阳性,被咬者没有接种过乙肝疫苗或者乙肝表面抗体(anti-HBs)是阴性,UpToDate建议:应同时注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗。

如果咬人者来源不明或不能检测,UpToDate建议:应启动乙型肝炎疫苗的全程免疫。

6
要不要预防HIV或HCV

UpToDate建议:尽管HIV或丙肝病毒(HCV)经咬人者唾液传播的风险极低,但如果皮肤有破损出血且有被唾液污染,应考虑此类感染,此时应进行暴露后HIV预防咨询。

7
要不要打狂犬疫苗

狂犬病毒会「人传人」吗?

会!但几乎都是通过器官移植。

全球范围有不少角膜移植受者死于狂犬病的病例报道,所以移植指南修改后明确规定不能使用那些死于不明原因脑炎者的角膜。

「人咬人」会传播狂犬病毒吗?

理论上,狂犬病患者咬人是可以传播狂犬病病毒的。

1996年埃塞俄比亚报道了2例可能的(注意是可能,该地无法完全排除犬猫和蝙蝠的传播)人际传播病例,其中1例是咬伤,另1例是亲吻。其他国家尚无报道,也尚无经实验室证实的狂犬病人际传播病例。

现实生活中「人咬伤」,要打狂犬疫苗吗?

如果对方是发病的狂犬病患者,这自然非常确定,根据II级还是III级暴露,选择注射狂犬病疫苗或/和狂犬病血清(或免疫球蛋白)。

然而,生活中大多短时间内无法100%排除咬人者是否是狂犬病患者,这个时候就出现争议了。

一般我们认为,只有当人被有狂犬病的动物咬伤后,动物唾液中的病毒到达人的大脑中枢,这个时候才使人发病。一般只有发病后,人的唾液中才会有狂犬病毒。

也就是说,人只有被发了病的狂犬病患者咬伤后才需要进行狂犬病暴露的预防干预。

但是这种几率实在是太小了,小到全球范围内那么多起「人咬伤」,除了上文说的埃塞俄比亚2个疑似报道外,还没有过其他报道。

因此被人咬伤,要不要打狂犬疫苗?

稳妥的答案是:绝大多数可以不打,因为感染的概率实在太低,相比之下狂犬病暴露的干预较昂贵且需要多次注射。如果患者实在不放心,甚至引起焦虑影响生活,尽快去打了也就放心了。


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编辑|Seaweed
题图|站酷海洛
投稿与合作|yuxiaoying@dxy.cn


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