大年二十九，2018年春节前最后一天，我跟随侯伟教授一起上了儿童哮喘专病门诊。回顾了一下侯伟教授诊治的所有病例，还有教授对我曾经管理的几个哮喘患儿的药物调整，感到收获很大，看“大医”是如何修成的？以下是我跟随侯教授一起上门诊的学习总结和心得，希望对年轻医生以及哮喘患儿家长有所启示。

（一）就诊环节显功力！

就诊环节，是最能检验一个医生基本功的环节。患者就医，最希望医生能详细了解自己孩子的病情，但是这里面最大的问题是，不少患儿家长并没有做好充分的准备，之前就诊的病历资料不携带，病史没有梳理，当医生询问时，常常说不清楚，非常耽误看病时间。我看到，来就诊的不少患儿，在不同的医院反复看诊，但是之前什么资料都不带，而且对自己孩子的治疗情况不清楚，甚至还让不了解情况的亲戚带孩子看诊。大家知道，现实情况下在医院看病，无论是儿科普通门诊还是专家门诊，除非特需门诊（问诊时间不少于15分钟，目前我省公立医院还没有）都不会让你过多述说病史，由于就诊患儿较多，平均到一个患儿身上的问诊时间只有几分钟。所以，如何引导患儿家长尽快说出医生需要的信息，是最能检验医生基本功的时候。看到准备不充分的家长时，侯伟教授总是和蔼地叫停患者家属无用的陈述，耐心的对家长说：“我问，你来说。”然后，引导出家属说出需要的内容。每每看到类似的场景，我的内心不由得向侯伟教授伸出一个大大的大拇指。   

（二）儿童哮喘诊断靠问诊

“我的孩子到底是不是哮喘？”
“孩子反复生病，总好不了，在其他地方治疗了很久了，为什么总好不了？”
这是很多家长找侯伟教授看病的理由，侯伟教授认真的询问病史：
“孩子是不是过敏体质，出过湿疹吗？”
“反复喘息吗？”
“频繁感冒吗？一周能好吗？”
“父母有哮喘或鼻炎吗？”
…… 

  面对每一个患儿，侯伟教授总是详细的问诊，不错过任何一个蛛丝马迹。然后耐心的给家长解释。同时，面对孩子家长的焦虑和疑惑，侯伟教授会留给家长充分考虑和学习的时间，虽然自己就是儿童哮喘领域的权威，但是他从来不会要求患儿家长一下子接受自己的诊断和治疗，总是说“你们先回去学习一下有关知识，同时还可以等待和再观察一段时间，如果再次出现喘息或长期咳嗽，了解了儿童哮喘知识，也想明白了，愿意接受长期治疗，再来我们儿童哮喘门诊治。” 

  每每听到这样的话语，我心里都是温暖的。像侯伟教授这样仔细、耐心和始终为患儿考虑，孩子和家长怎么能不信任呢？ 

（三）肺功能判读很重要

 肺功能检查是诊断哮喘的一项重要的辅助检查，但是侯伟教授并不要求每个患儿复诊时都做，只是在几个关键的时间节点才选择做肺功能检查。他常说肺功能检查并不能代替详细询问病史，单凭借这一个检查也不可能全面了解病情。侯伟教授更注重孩子的临床实际和恢复情况，针对一些患儿的肺功能总是恢复不好的情况，侯伟教授会对家长说：“肺功能检查只能作为一种辅助检查工具，绝对不是全面评估病情的工具。临床医生一定要熟悉儿童哮喘指南，规范诊断和治疗。”说完，找出自己撰写的的文章里面的这句话让家长看，还专门指给我看：“哮喘患儿经过长期规范治疗已经较长时间无哮喘发作，FEV1和PEF均已正常，但仍有一些‘小气道没有完全恢复（包括PEF25、PEF50、PEF75）’，如果已经完成治疗疗程，持续维持较长时病情稳定间，可以认为这是特殊表型的哮喘患儿，应及时停药观察。”我知道，这是侯伟教授对我的一份提醒。 

（四）过敏原检查供参考
 “怀疑过敏的食物，孩子吃后有什么反应吗？”
  面对孩子的过敏原和食物不耐受化验单，侯伟教授更重视真实生活的情况，他从来不会教条的轻易给家属随意的指导。更不会推荐家长盲目的更换特殊奶粉，更不会长期忌口。在他的文章两篇文章中《如何确定儿童食物过敏》，《怎样正确解读食物不耐受》，侯伟教授详细地表达了自己的观点：人类对食物的选择是自然的过程，具有合理性，绝大多数食物都不会导致过敏，一个民族的饮食习惯既受地理和环境的影响，同时也受到心理和社会因素的影响，因此，要正确和恰如其分地对待食物过敏；如果患儿检测到对某种食物不耐受，治疗首先应该给予合理的抗哮喘治疗以及长期的管理和健康教育，按照儿童哮喘诊治指南的原则评估和调整治疗方案，对于达到+2，+3以上的特异性IgG抗体滴度，可以暂时忌食，不能仅仅只给予忌食而希望达到儿童哮喘的控制。

（五）母乳喂养不能停

侯伟教授是母乳喂养的坚定倡导者，他从来不会指导新妈妈轻易停止母乳喂养。上午的门诊，有个小婴儿因为吃母乳呛奶，妈妈以为是自己母乳的问题，自行停了母乳，换了奶瓶喂配方奶粉。侯伟老师面对焦虑的孩子母亲，鼓励她要坚持母乳喂养，不要过度担心，不要轻易放弃母乳喂养。在许多次科室会以及公益讲座时，侯伟教授时常会讲到他治疗过的一些哮喘患儿的例子。其中有个患儿，婴儿期因怀疑母乳过敏，停止了母乳喂养，更换了特殊奶粉，两年花费不菲，结果最后孩子依然患了哮喘。孩子的母亲流着眼泪说“在家庭经济并不宽裕的情况下，我更换了特殊奶粉喂养，以为孩子就不会患哮喘了”。    面对孩子的疾病，一定要在专科医生的指导下规范治疗，而不能仅通过长期给予特殊奶粉预防哮喘发生。 

（六）看病也许有智慧
面对一些反复呼吸道感染的患儿，没有规范治疗而延误病情，侯伟教授总是耐心地给出自己的建议：“孩子患病后不要频繁在不同医院诊治，哪个医生不会治疗呼吸道感染呢？你孩子之所以不好，是没有坚持用药，频繁更换医院和医生的结果。你在这家医院刚出院几天，孩子又病了，你应该去询问曾经给孩子诊治的医生，只有他们最了解孩子的病情，这样可以避免重复检查。” 

（七）关于不同医生的治疗建议
  一些哮喘患儿家长找侯伟教授看病时，会带着情绪的说，某某医院医生是这样治疗的。侯伟教授总会对家长说：“每个医生都有自己的治疗思路，治疗方案不可能完全一样，相信每个医生都会尽心尽力为孩子诊治。我从来不会轻易评论，以免引发矛盾。作为家长，最熟悉自己孩子的情况，要自己不断学习，做出判断。一旦决定治疗，就要坚持治疗，坚持随访。” 

（八）儿童哮喘治疗很关键
  跟侯伟教授上了一上午门诊，面对哮喘的患儿，没有开出一个输液单，更没有使用抗生素的情况。每张处方绝大大多数不会多于3种药物（除非家属要求一些常用药物备用）。需要长期吸入药物的患儿，侯伟教授一定会亲自给孩子演示方法，直到学会为止。对每个患儿家长和孩子，侯伟教授都会一视同仁，平易近人，他在患者面前更像是“医者”，而不是“权威”。 

（九）病情解释要详细

每次看诊结束时，侯伟教授时总会对患儿家长说：“还有啥问题没？”，“都听命白了吗？”面对家长的焦虑，甚至有时候的啰嗦，侯伟教授一定会耐心的对他们多解释一下，直到家属满意的离开。我想这就是侯教授每次门诊延班的原因，看似挂号数量不是最多，但门诊结束一定时最晚的。我突然明白了，我们儿童哮喘专病门诊为什么就诊患儿越来越多，并且赢得了广泛赞誉，都是多年来侯教授真心服务，长期坚持的结果。 

（十）大医/修成的必备条件

 虽然我与侯伟老师在一起工作了20多年，时常一起开会和讨论问题，对侯伟老师已非常再熟悉，可是这一次与他一起上过哮喘门诊后，我对唐代医学家孙思邈《大医精诚》里所说的：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心，如此可为苍生大医。”有了更加深刻的理解。侯伟老师不就是真正的临床“大医”吗？，一个真正的好医生，在长期的临床一线工作中，积累了丰富的临床经验，而且不断学习与时俱进，扎实的基本功，辩证的思想，为病人处处着想的慈悲之心，还有对同行之间的包容心以及对学生循循善诱，毫无保留的心。 

侯教授的教诲：“未来的日子，大家需要更加努力，练好临床基本功，到达我们专业所有医生诊治同质化的的目标，让我们的哮喘患儿诊治与管理更规范，实现争创一流的学科的奋斗目标”。（本文由西安交通大学第二附属医院儿童呼吸与哮喘专业刘海燕医生撰写，以此纪念我院儿童哮喘专病门诊成立20周年）