功能神外周刊

第19期

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编审团队点评

DBS疗法专家共识(2012)指出左旋多巴胺冲击试验是判断DBS疗效的重要预测指标，冲击试验改善率≥30%，提示DBS疗法可能有良好疗效。当时也提出，对震颤为主要症状的患者，如果症状比较严重，即使左旋多巴胺冲击症状试验改善率<30%，也可以考虑手术。由此我们看出左旋多巴胺冲击试验改善率≥30%是DBS疗法良好疗效的重要条件，但不是必须条件，对于一些无力、平衡障碍、构音和吞咽困难以及非运动症状等为手术目标症状的帕金森病人，即使改善率<30%，也可以考虑手术。因此我们不能被左旋多巴胺冲击试验的结果所局限而缩窄治疗人群，使得一些适合DBS手术的患者错失治疗机会。胡小吾教授经过多年临床经验，通过细致的总结发现，PDQ-39可能是预测DBS术后效果比较好的一个指标。为我们的临床工作提供了非常好的指导和借鉴。

天坛医院张建国、杨岸超

神外前沿讯，2019年10月26-27日，中国神经调控联盟首届年会在北京举行（详见日程）。在本次会议上，海军军医大学（第二军医大学）帕金森病专病诊治中心负责人、上海长海医院神经外科主任医师胡小吾教授做《帕金森病左旋多巴胺冲击试验改善率与DBS疗效关系》学术报告,报告中回顾性分析STN-DBS对术前左旋多巴冲击试验改善率<30%的原发性帕金森病患者的短期疗效。

胡小吾教授在报告最后总结指出：1.冲击试验改善率≥30%，DBS往往有比较好的效果，但是手术选择时也需要综合考虑，尤其是目标症状手术效果；2.对诊断明确，以震颤、强直等运动症状为主，排除非多巴胺反应性冻结步态、无力、平衡障碍、构音和吞咽困难以及非运动症状等为手术目标症状的患者，尽管冲击试验改善率<30%，DBS手术也可以取得明显效果；3.我们手术既要考虑到运动症状的改善，又要考虑到整体生活质量的提高，PDQ-39可能是预测DBS术后效果比较好的一个指标。

胡小吾教授发言要点如下:(本文经发言者审核)

演讲要点整理

1.左旋多巴胺冲击试验作用

一是有助于明确诊断；二是定义左旋多巴无反应性的症状，如步态、平衡、言语等，对手术判断是有意义的；三是可能预测手术效果。

2.多巴胺冲击试验预测DBS效果

之前已经有大量文献证实，左旋多巴胺冲击试验改善超过30%的原发帕金森病（PD）患者能够从DBS手术中获得较大收益。

也有一些文献表示，病程或者运动波动时间比较短的女性病人，冲击试验可有效预测DBS手术效果，因为雌激素对多巴胺能神经元的退化具有保护作用，女性病人多巴胺能神经元的存活率更高。

3.DBS疗法专家共识(2012)

左旋多巴胺冲击试验是判断DBS疗效的重要预测指标，冲击试验改善率≥30%，提示DBS疗法可能有良好疗效。当时也提出，对震颤为主要症状的患者，如果症状比较严重，即使左旋多巴胺冲击症状试验改善率<30%，也可以考虑手术。

4.冲击试验改善率与DBS效果关系

冲击试验改善率≥30%的是PD DBS必要条件？哪些改善率<30% PD可以进行DBS？改善率<30%的PD手术效果？

研究目的

回顾性分析STN-DBS对术前左旋多巴冲击试验改善率<30%的原发性PD患者的短期疗效。

研究方法

入组筛选

2015年12月-2017年12月两年时间，我们总共应用STN-DBS治疗了342例原发性PD患者，其中有35例术前冲击试验改善率<30%。

诊断都是明确的原发性PD，主要以震颤、肌强直、难以接受的药物副作用为手术目标症状，排除非多巴胺反应性症状，包括冻结步态、平衡障碍、构音障碍、吞咽困难、乏力及非运动症状为手术目标症状者。

手术方法

术中局麻植入电极，观察疗效及副作用。戴头架术后复查1.5T磁共振，确认电极位置满意，全麻植入延长导线及脉冲发生器。

研究分组

总共331例患者入组，其中冲击试验改善率（LCT-L组）<30%是35例，病人占比13.4%；冲击试验改善率（LCT-H组）≥30%是296例，病人占比86.6%。

术前基线资料

LCT-L组年龄62.63±8.08岁，病程7.85±4.73年，UPDRS评分52.97±15.58。

LCT-H组年龄62.06±7.91岁，病程10.33±4.29年，UPDRS评分55.8±16.05。

术前及术后UPDRS Ⅲ评分

LCT-L组患者Med-off状态下，脉冲开，UPDRS Ⅲ评分明显下降，LCT-L组与LCT-H组患者术后半年改善率分别为:44.32%±12.52%VS51.87%±13.24%,两者没有明显差异。

LCT-L组震颤为主型和非震颤为主型术前冲击试验改善率无明显差异，术后Med-off脉冲开，DBS改善率无明显差异；术后Med-on，脉冲开DBS改善率存在明显差异，震颤为主型改善率优于非震颤为主型。

电刺激优势指数：术后Med-off脉冲开改善率-术前药物冲击试验改善率。LCT-L组中，震颤为主型患者电刺激优势指数明显高于非震颤为主型。

与LCT-H照比较

与LCT-H组相比，LCT-L组中震颤为主型和非震颤为主型患者术后DBS运动症状改善率均有明显提升，其中，Med-on，脉冲开，LCT-L组中震颤为主型患者改善率甚至优于LCT-H组。

冲击试验改善率<30%DBS效果

如果诊断明确，目标症状手术效果明显，排除手术效果不佳的非多巴胺反应性目标症状，即使冲击试验改善率<30%患者，经过严格筛选后也可以从DBS手术中获益。

国外一些文献的也认为冲击试验仅能预测术后短期（3个月）疗效，不能预测DBS长期疗效；冲击试验对晚期PD患者疗效预测意义不大。这是因为药物与DBS作用的机制相似而不相同。

运动症状改善与生活质量提高也不一定相关，目前认为PDQ-39可能是预测DBS手术术后效果比较好的一个指标。

5.冲击试验的局限性

部分患者由于药物副作用，可能无法耐受临床有效剂量的药物治疗；药物导致的恶心、镇静、异动症等并发症导致冲击实验结果不准确；

胃排空延迟可能会严重影响左旋多巴的反应；在这种情况下，阿普吗啡可能是一个合理的替代选择；

长时间停药病人难以接受，甚至出现左旋多巴撤药恶性综合症；

冲击试验引起严重的异动，影响UPDRS中某些项目的表现：手指轻敲、手部运动、快速交替运等，如果有运动波动、开/关，测试不能准确揭示症状的严重程度和持续时间；

既往文献报道适宜行DBS手术治疗的患者冲击试验改善率从25%到50%不等，这个改善率阈值尚未统一。假如这个标准定得太高，有些患者本来适合DBS手术，因为这个标准的问题可能就失去手术的机会。