第一例：

2023年夏天，我接到一个朋友的电话，说他长辈在门诊看病，不放心，要让我再看一眼。患者70来岁，素来体健。老人精神矍铄，脚跟处近4个月长了个黑痣，不痛不痒。检查发现她左足跟部长了个绿豆大的“黑痣”，但不隆起出皮肤表面（图1）。在皮肤镜下观察，色素有点不均匀。考虑到老人年龄比较大，又是近几个月新长的黑痣，有可能会是黑色素瘤，所以马上让她做了个切除活检术，经病理诊断为原位黑色素瘤。后来住院扩大切除，手术很顺利，老人康复很好。

                图1 左足跟部“黑色素痣”

对于这个患者，如果单从观察皮疹来诊断会有很大的迷惑性。从表面上看它跟普通的痣没什么区别，甚至在皮肤镜常用的偏振光模式下也只能看到表面色素轻微不均匀（图2）。但在非偏振光模式下可以发现有比较明显的色素均匀现象（如图3）。这例患者之所以被门诊医生所误诊，主要是因为没有充分考虑到病人的年龄和“黑痣”出现的时间。

             图2 左足跟部“黑色素痣”在偏振光模式下的皮肤镜特征

      图3 左足跟部“黑色素痣”在非偏振光模式下的皮肤镜特征

体会：老年人如果在脚底新发现的黑色素痣样皮疹需要及时就诊。医生对于这类“黑痣”应该保持警惕心，细心观察，甚至需要同时用2种模式皮肤镜观察诊断。对于高度怀疑黑色痣瘤者，应该及时进行病理学检查。对于黑色素痣判断的ABCDE规则，应该牢记“E”的重要性，E这里可以理解为Evolution，指“痣 ”近期在演变/发展。如果成年人，黑色素痣有比较快速的变化应该引起大家的重视。而中国人群恶性黑素瘤约70%发生于足底，所以中老年人该部位新发的黑素“痣”更值得大家重视。

附：皮肤黑色素瘤判断规则ABCDE：A=Asymmetry，不对称性，如“痣”的形态、颜色等不对称；B=Border，指“痣”的边界不清，轮廓不圆润；C=Color，指“痣”的表面颜色多样，超过2种；D=Diameter，指“痣”的最大直径超过5mm；E=elevation/Evolution，有人认为是指“隆起”，但指“痣”在变化/发展更能说明问题。如果一个痣近几年，甚至更长时间都没什么没化，也就是“E”不变，那么大体上也是没问题的。如果“ABCD”四个方面似是而非，应该及时间就诊或定期拍照，密切观察。

第二例：

2024年春天，我的门诊来了个45岁的女士，因为左手中指甲发现了一个黑色条纹而就诊，不痛不痒（图4）。她也不知道这个是什么时候长出来的，是她无意间发现的。这个女士的警惕性还是很高的，看到很及时。在皮肤镜下观察，这个条纹只有0.5mm宽度，长度约为4mm，颜色均匀，前端尖，基底宽（图5）。给人感觉它是新长的，并在不断的生长。指甲上的黑色素往往是指甲根部细胞分泌后进入甲板，随着甲板生长而向前长的。根据指甲的生长速度，初步判断它的发生时间大概在5～6个月前（黑色条纹长度4mm加上甲根下约2mm，总长度应该是6mm，指甲每天约长0.033mm，所以总共约180天）。根据患者回忆，时间比较吻合。考虑到成年人，黑色素细胞不应该这么活跃，所经给她做了活组织病理检查，经病理诊断为肢端原位黑色素瘤。原位黑色素瘤是一种早期的黑色素瘤，我们对患者进行了甲单元切除术，后伤口通过二期愈合，恢复良好。

           图4 左手中指指甲黑色条纹

        图5 左手中指指甲黑色条纹在皮肤镜下的特征

体会：成年后的黑色素细胞应该是比较稳定了，如果发现增殖比较明显的变化，也就是出现判断规则中的“E”时，需要警惕恶性的可能。指趾末端也是我国人群黑色素瘤好发的部位之一。成年人指/趾甲新出现的棕色/黑色条纹，并且宽度或颜色在变化的需要及时就诊。当然，如果指甲的条纹存在很久了，但近期发生变化（如颜色变化、不均匀或条纹变宽了），也需要警惕恶变的可能。

附：甲下黑色素瘤的大体判断也有ABCDEF规则：A =Age/Asian/African-American，代表年龄较大的成年人或老年人（age），亚洲人和非裔美国人好发（Asian or African-American race）；B=Brown/Black，代表指/趾甲纵形条带颜色从棕色到黑色，宽度＞3mm（brown to black）；C=Change，代表甲的改变或病甲经过充分治疗缺乏改善（change）；D=Digit，代表指/趾端最常受累顺序，依次为大拇指＞大踇趾＞示指，单指/趾受累＞多指/趾受累（digit）；E=Extension， 代表病变扩展（extension）；F=Family history，代表有个人或家族发育不良痣及黑色素瘤病史（family history）。

第三例：

2024年秋天，同事的朋友，中年男性，来看毛囊炎，说是顺便让我看看大腿上新长了一个痣（图6）。这个“痣”乍一看还挺像脂溢性角化病（类似老年斑），因为发病的年龄和进展都比较像。但我还是习惯性的用皮肤镜看了一下，这一看就看出了问题。这个“痣”边缘有那么一点点不规则，似乎有点像“伪足”，但最重要是的“痣”的中央出现了蓝白色的幕状结构（图7）。这个结构是诊断恶性黑色素瘤的一个重要指征。所以我让他最好立刻马上切除，病理证实为表浅播散性恶性黑色素瘤，所幸的是，它的侵润深度（Breslow深度）较浅，为0.55mm，属于早期黑色素瘤。适当的切除还是可以得到根治的。

      图6 右侧大腿部的“黑色素痣”

    图7 右侧大腿部的“黑色素痣”在皮肤镜下的特征

体会：对于中老年人的“黑痣”，临床医生不能过度相信自己的眼睛，皮肤镜有时会起到辅助诊断作用。这位患者发病时间、发病部位、皮疹表面的颜色、病变进展等都符合良性的脂溢性角化病表现，但所不同的是，表面不够粗糙，所以引起了我的怀疑。尽管大腿不是我国人群恶性黑色素瘤的高发部位，但这些部位中年人（不是老年人，老年人更易发生脂溢性角化病）突然发生的“黑痣”仍需要关注，有怀疑者需要及时就诊。

总之，这三例是我近期诊断的早期恶性黑色素瘤，患者都得到了很好的治疗。给大家的提示是对于中国人群恶性黑色素瘤高发部位（肢端，脚底、指/甲末端及手掌等），中老年人新出现的“黑痣”需要给予关注，及时就诊。ABCDE/F是判断的重要规则，但也不要过度焦虑，静态的不好特征（如ABCD特征）应找专业医生就诊，而把握好动态特征“E”将更重要，即对怀疑的皮疹需要定期对比观察，了解其变化。医生接诊这类患者时，不仅要从发病部位、皮疹特点上观察，还需要综合考虑发病年龄、皮疹进展等情况。

参考文献：2个附注中的ABCDE/F规则参考了2022年版《黑色素瘤诊疗指南》。