科技动态|| 陆总脑科植物人精准诊断评估中心（二）——电生理评估

 原创：夏小雨昏迷康复及促醒2017-01-05 

 严重颅脑损伤后意识障碍主要包括植物状态VS（近年来已更名为无反应觉醒综合征UWS）和微意识状态MCS，后者苏醒的可能性大大超过前者，将此类患者筛选出来并予以积极恰当的治疗意义十分重大。但是，由VS向MCS的转变往往十分细微，难以察觉，即使是专业临床医生根据量表诊断，也有高达40%的误诊率，这有可能导致大量有治疗促醒机会的病人被放弃治疗，十分遗憾。反之，不加选择的对所有患者都进行全面积极治疗，则事倍功半，耗费大量医疗及社会资源。因此，植物人促醒的关键和前提在于准确的评估和筛查。 

随着神经影像技术和神经电生理技术的进步，利用客观检查评估意识成为可能。之前我们已经谈过功能核磁在该领域的应用，虽然核磁很强大，但也存在设备昂贵、检查不简便、部分病人难以配合实现检查等缺点。以脑电图EEG为代表的电生理技术尽管数据空间分辨率不如多模态神经影像，但采集设备成本相对低、方便、可在床旁连续监测，颅内金属植入物及头动噪声的影响也较小；数据具有良好的时间分辨率，更易捕捉到表征意识的特征。两种方法相辅相成，在意识障碍患者的意识检测及识别上发挥着越来越重要的作用。今天，我们再介绍一下几种代表性的神经电生理评估技术。 

 MMN 失匹配负波

（MMN）是事件相关电位（ERP）的一种，是一系列重复的、性质相同的“标准刺激”中具有任何可辨别差异的“偏差刺激”诱发的脑电反应，主要反映不依赖于任务的自动加工过程，是大脑对感觉信息自动加工的电生理测量指标。有文献报道可预测意识障碍患者的预后，对辅助判断意识水平也有一定价值。

多导联静息态EEG 

 除传统的目视分析以外，多种脑电分析算法如双谱指数、功率谱分析、神经复杂度等均可用于分析静息态脑电。导联数越多信息量越大。目前，以非线性动力学为代表的现代分析方法开始逐渐成为大脑意识活动评价的新方法，相关研究表明脑电信号的非线性特征参数可以直接且较准确地反应大脑皮层的电生理活动程度，这可以为意识障碍患者的临床诊断、预后评估、促醒等提供有效依据。 

 TMS-EEG 

 神经影像和脑电可以绕开行为学评估的部分限制因素，不少评估指标在组间水平上可区分意识状态，但目前尚无法应用于个体水平的意识评估，而且很多评估同样需要患者保留语言理解功能及主动参与配合。作为一种新技术，经颅磁刺激联合多导联脑电图（TMS-EEG）克服了上述各种技术方法的缺点，无需患者主动参与配合，无需语言或动作输出，也不受评估者的主观影响，可应用于床旁评估脑功能。一些研究者认为该技术可能在个体水平上得到精确的意识评估结果。 

科技动态||陆总脑科植物人精准诊断评估中心（一）——影像学评估 

原创：杨艺 昏迷康复及促醒2016-12-28 

 意识障碍(Disorders of Consciousness，DOC)，俗称 “植物人”，据报道，中国每年新增7~10万“植物人”，“植物人”总数已超过50万人，对家庭和社会影响巨大。 “植物人”包括持续性植物状态(Persistent Vegetative State，PVS)和微意识状态(Minimally Conscious State，MCS)两个级别。有人认为对于MCS较PVS更具有治疗价值，但目前临床尚无确切定论。 鉴别这两种意识层次具有挑战性，行为学评估有40%的误诊率。因为意识程度的评价不仅受到意识波动的影响，还受到功能障碍(如失语、失用)和/或感觉障碍(如失明、耳聋)等影响。到底有多少意识和功能残余，究竟可恢复到何种程度，却是临床亟待回答的问题。我们在临床评估中，采用精准的个体话意识水平和功能的评估，有望成为解决回答醒不醒的关键手段。 

 看点 01 

 临床行为学量表的使用 临床上有许多量表以有效评估意识水平，帮助确立正确的诊断和评估患者意识恢复情况。其中在国外广泛应用的有GCS、FOUR、CRS-R、WHIM、SMART量表等。 我们在临床上采用的CRS是1991年由肯尼迪约翰逊康复协会研究开发的，并在2004年进行了修订和出版，命名为肯尼迪昏迷恢复量表(CRS-R)。CRS-R的目的是协助意识水平的诊断、鉴别诊断、预后评估、制定治疗及护理计划。其设计符合用于跨学科医疗康复测量和评价工具的最低标准，尤其适用于鉴别植物状态与微意识状态的患者。 

 看点 02 

 为什么采用静息态功能磁共振检测？ 静息态fMRI非常合适植物人患者以及其他难以配合主试实验的被试，它不需要复杂的实验设计去呈现和管理外部刺激，也不需要被试主动参与实验，只需被试安静、不刻意思考地躺在磁共振扫描仪中。静息态fMRI可以考察脑区间自发BOLD信号的相关性来推测脑区间的神经活动的同步性(即功能连接)。 研究发现，植物人患者默认网络内部的功能连接是受损的，并且受损程度和植物人患者意识受损的程度具有相关性，大脑中的其他一些脑网络，包括双侧执行控制网络、突显网络、躯体感觉网络、听觉网络、视觉网络以及小脑网络等等，其功能连接下降与不同意识受损的相关性。 我们在临床评估中对于患者的评估，使用静息态功能磁共振GE 750-3.0 T, 多网络检测的方法，应用机器学习个体化分类，用于辨别这些静息态脑功能网络是否与相应的神经活动相关，以及区分不同的诊断和评估患者的意识水平，正确率可以达到85%。 

 看点 03 

 与传统的影像学检查比较具有不能比拟的优越性 

 1.常规磁共振成像： 常规磁共振成像序列(如T1-TSE，T2-TSE，FLAIR等)可以用来检测脑水肿、脑外伤、脑血肿、脑疝、脑出血、脑积水或在外伤患者上常看到的由于弥漫性轴索损伤造成的出血性剪切病变 (T2*序列)。尽管这些结果有一定意义，但是这些方法不能很好解释结构性病变与临床所观察到的病情之间的对应，对植物人患者的诊断缺乏特异性和敏感性。 2. PET-CT: PET研究发现，昏迷患者的脑代谢只有正常人的50～70%。植物人患者会表现出相比较健康对照的脑总代谢量下降。但是因为PET影像的空间分辨率非常低，只能得到的皮层代谢水平可以用于床前行为学诊断的补充，很难从机理上预测植物人患者的意识恢复。