北京朝阳医院疝和腹壁外科开展腹股沟疝“个体化治疗”

      首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科副主任  申英末

    腹外疝是普通外科常见病和多发病，其中腹股沟疝是最常见的腹外疝，随着我国人口老龄化的来临，其发病率呈逐年上升趋势，而手术是治疗腹股沟疝的唯一可靠方法。首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科申英末

    首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科是目前国内唯一的疝和腹壁外科专业独立的一级科室，是由著名疝和腹壁外科专家陈杰教授带领的疝外科专业团队。经过10余年的努力，我们开创了“局部神经阻滞麻醉下的腹股沟疝无张力修补手术”与“腹外疝个体化治疗”的品牌，也广泛开展了先进的微创腹腔镜疝修补手术，积累了上千台各种复杂、疑难的疝和腹壁疾病的治疗经验。2007年陈杰主任创办了国内及亚太地区唯一的疝外科专业学术期刊-《中华疝和腹壁外科杂志(电子版)》，杂志已于2012年进入了“中国科技核心期刊”，2008年我科主编了由北京科技出版社出版的专著《实用疝外科手术技巧》，还通过中华医学电子音像出版社出版了《腹外疝无张力疝修补手术》的教学光盘。2011年，北京朝阳医院疝和腹壁外科提出的“腹外疝个体化治疗的临床研究”获得了2010年度北京市科学技术三等奖。目前，北京朝阳医院疝和腹壁外科拥有14位疝专业医师及42张病床，已成为全国疝外科最具实力和最具影响力的专业团队。

    从1998年至2013年，北京朝阳医院疝和腹壁外科共开展各种无张力疝修补手术1.6万余例，手术例数居国内首位，其中腹股沟疝1.2万余例，脐疝、切口疝、造口旁疝、盆底疝、腰疝等腹壁疝3000余例，术后随访时间最长已15年，总体术后复发率小于0.5%。经过15年疝专业领域的探索，北京朝阳医院疝外科也制订了腹股沟疝的“个体化治疗”原则，虽然患者得的都是腹股沟疝这一种疾病，但每个患者又都是不同的个体，每人的身体及疾病情况又不尽相同，所以为每位患者“量身定做”一套治疗方案，以达到最佳的治疗效果是疝外科专业医师所追求的目标。

    腹股沟疝除了发病率高，我国腹股沟疝患者的另一个特点是疑难杂症多见，许多高龄或合并严重内科合并症的患者由于不能耐受半身或全身麻醉而不能接受腹股沟疝无张力修补手术。因此，从1998年开始，我们根据腹股沟区神经支配特点，在国内独创了局部神经阻滞麻醉下的腹股沟无张力疝修补日间手术，该麻醉方式对患者全身情况影响甚小，许多过去不能耐受半身或全身麻醉的患者得到了有效治疗，而且解决了腹股沟疝修补手术费用高的难题，并且安全、可靠，还可减轻患者心理负担，加快病房周转，也解决了患者住院难的问题。

    随着无张力疝修补手术技术及材料学的发展，我们逐步完善出一套针对不同腹股沟疝患者的“个体化治疗”方案：（1）6岁以下的儿童，我们采用腹腔镜腹股沟疝疝囊高位结扎的方法，创伤小、恢复快，手术时间可缩短至10分钟，术后住院时间缩短至0.5-1天，应用该方法我科已累计治愈近1000例儿童疝，未出现复发病例，未出现精索损伤、术后慢性疼痛等并发症；（2）7-18岁的青少年及40岁以下的育龄青壮年患者，我们结合脱细胞基质材料生物补片可刺激患者自体组织增生、自身可降解、异物反应小的特点，采用生物补片进行腹股沟疝修补手术，术后舒适度高、复发率低、对生育功能影响小，该项目也获得了吴阶平医学基金会的支持，研究成果发表了多篇核心期刊论文及SCI论文，为这一特定人群腹股沟疝的手术治疗提供了新的思路与新的材料；（3）对于其他成年及中老年患者，我们提出应根据患者性别、年龄、疝分型及全身情况等，采用全麻腹腔镜微创手术或局麻开放无张力疝修补手术的不同修补方式。我们根据腹股沟区的神经分布特点，对腹股沟疝手术的麻醉加以改进，在术中对支配腹股沟沟区的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经进行局部神经阻滞麻醉，术中麻药用药量少，浓度高，神经阻滞准确完全，术区肌肉松弛度好，术后因麻药可继续吸收而疼痛轻微。患者术前、术后均可正常进食，不需营养支持、卧床、导尿等传统手术术后的繁琐治疗过程，平均住院日2-3天，而与其它麻醉下的同类手术相比，住院费用减少了2000元左右。该项技术对患者全身影响小，提高了手术安全性，拓宽了无张力疝修补手术的适应证。自1998年至今已开展此类手术近万例，患者平均年龄70.2岁，最高101岁，许多不能耐受半身或全身麻醉的腹股沟疝患者在我科得到了有效治疗。结合局部神经阻滞麻醉的特点，根据腹膜前疝修补（Stoppa术式）的理论，我们还设计了一种适合中国国人体型的新型腹膜前疝修补装置，并申请了国家发明专利，目前该种新型疝修补装置已广泛应用于临床，全国应用已超过了6万例，取得了突出疗效。

    2008年开始，北京朝阳医院疝和腹壁外科开始了腹腔镜疝修补技术的临床应用，目前已开展3000余例成人腹腔镜腹股沟疝修补手术，也已居国内首位。在腹腔镜手术临床使用的同时，我们也将其与局麻下的腹股沟疝开放修补手术进行了对比研究，结果表明这两种手术方式各有利弊，具体见下表：

          术式

项目

局部神经阻滞麻醉下腹股沟疝修补术

腹腔镜腹股沟疝修补术

（TAPP、TEP）

麻醉方式

局部麻醉

全身麻醉

手术切口

单侧4-6cm

1个1cm切口，2个0.5cm切口

住院时间

2-3天

2-3天

住院费用

5000元左右（单侧）

7000元左右（双侧）

8000元左右（单侧）

10000元左右（双侧）

术前禁食水

不需要

需要

是否能发现隐匿疝

不可以

可以

术后复发率

0.5%以下

0.5%以下

是否陪护

不需要

需要

禁忌证

无特殊禁忌证

心肺功能差而难以耐受全麻的患者

术后疼痛VAS评分

0-3

0-2

术后复工时间

5-7天

3天

    由此，我们针对患者的具体情况，进一步提出了成人及中老年人腹股沟疝的“个体化治疗”方案：能够耐受全麻的双侧疝、复发疝、可疑有隐匿疝、经济条件较好的患者建议进行腹腔镜腹股沟疝修补术；高龄患者、特别是心肺功能异常的患者建议行局麻下的腹股沟疝开放无张力修补手术。开放无张力疝修补手术和腹腔镜疝修补手术目前也都是国际上认可的治疗手段。开放手术简单快捷，局部麻醉扩大了手术适应证，也更加经济，特别适用于合并各种其他疾病的年老和体弱患者；腹腔镜手术属于微创手术，没有大的切口，使用全麻使患者不会有术中不适感，术后疼痛轻、恢复快、局部异物感少、复发率低，但费用相对较高。而腹股沟疝的治疗应因人、因病而异，开放无张力疝修补手术和腹腔镜疝修补手术也均可以做到微创。作为疝和腹壁外科专科，我们会充分告知患者腹腔镜手术和开放手术各自的优点，疝外科专业医生也会根据“个体化治疗”的原则和患者自身情况进行术式和补片的选择，以达到最佳的治疗效果；这种治疗理念也充分尊重了患者的知情权与治疗的自主选择权，在保证疝修补治疗效果的基础上最大限度地维护患者利益，临床应用以来，受到广大患者的好评，很多外地患者也不远万里慕名而来治疗。“个体化治疗”已成为北京朝阳医院疝和腹壁外科腹股沟疝治疗的品牌，在取得很好社会效益的同时，也累计节约了数百万元的医保基金，节省了国家宝贵的医疗资源。

    目前，我科应用“个体化治疗”方案每月行腹股沟疝无张力修补术200例次以上，受到广大患者欢迎，也受到国内同行的高度评价及应用推广。我们通过这项研究课题共发表了核心期刊的论文50余篇，SCI论文4篇，同时向全国进行了技术推广，通过我们主办的专业杂志-《中华疝和腹壁外科杂志（电子版）》及我科与中国医师协会培训中心合作成立的“中国医师协会疝修补培训中心”等平台，先后在国内29个省、自治区、直辖市主办了超过500余期的学习班和手术演示，近2万名全国各地的医师接受了“个体化治疗”的培训，并陆续应用到临床工作中，仅北京就已有10余家大中型医院应用了我们腹股沟疝“个体化治疗”的方案。