我们或许应将双相障碍视为一种复发性的、多维度的单一疾病，将躁狂、轻躁狂、混合、抑郁状态作为该病的变量，同时描述单个症状的严重度及患者对治疗的应答，以勾勒出具体患者的全貌，而非简单地将患者分为双相I型、II型或未特定
近期，DavidDunner于BipolarDisorders发表社论，探讨了过去四十年间双相II型障碍诊断标准的变迁。Dunner认为，DSM-5轻躁狂发作的诊断标准同时包括心境高涨及精力或活动增加，似乎有些过于严格，导致很多患者难以分类，进而被扔进所谓的「双相障碍，未特定」。

事实上，相比于死抠双相障碍亚型各自的诊断标准，本文作者建议从维度论（dimensionalapproach）的角度出发，综合评估双相障碍患者的行为学改变、症状持续时间及严重度，并将双相障碍视为一种单一的疾病，而非进一步区分各种亚型。

诊断标准的问题    

DSM-5轻躁狂及躁狂的区别主要体现在人为划分的症状时长及严重度。对于轻躁狂而言，症状必须持续≥4天，而躁狂则必须持续≥7天。此外，相比于基线水平，轻躁狂患者的功能必须存在明确的、可被他人观察到的改变，但又没有严重到造成显著损害、必须住院或存在精神病性症状的程度。除了精神病性症状算是一个不同点之外，轻躁狂与躁狂的定义套路基本是一致的。

本文作者认为，这种分类方法存在问题：

首先，现有标准在症状持续时长的基础上，未进一步关注症状的「质量」及多样性。

例如，有些患者可能连续4天以上存在躁狂症状，但症状时轻时重；有些患者的症状持续时间不足4天，但症状的频率或严重度始终处于较高水平。并且，患者在活动、认知、情绪反应性上的改变可能与一些经典症状同等重要甚至更为重要，可预测心境改变及临床表型，而很难通过现有诊断标准得以体现，即「不算数」。

一种更全面的方法是将现有分类与维度方法相结合。例如，持续存在被视为躁狂/轻躁狂表现的症状2天或以上，即划入躁狂/轻躁狂谱系；在这一基础上，不同患者的具体情况存在差异，单个症状有轻有重。从自然病程及治疗应答的角度出发，此举有望为躁狂及轻躁狂的演变及缓解绘制更详细的画面。

第二，严重度评价指标易受到各种因素的影响，且易导致误诊。

例如，「需要住院」是区别躁狂和轻躁狂的标准之一，但该指标并不一定提示症状的严重程度，而是受到社会、经济、文化因素、治疗可利用度的影响。并且，患者本人不一定会把躁狂或轻躁狂体验视为异常，也不太可能因为「感觉很好」而寻求治疗。

尽管DSM-5为轻躁狂添加了精力增加这一条目，但我们还是认为，现有诊断标准仍有些模棱两可，容易导致误诊及不恰当的治疗。40%的双相障碍患者被错误地诊断为抑郁症，而未特定的双相障碍则与伴有阈值下双相症状的抑郁症存在很大的重叠，很多患者使用了抗抑郁药，而非联用心境稳定剂。

第三，现有分型的颗粒不够「细」，对治疗的影响不大。

从临床角度出发，尽管存在少许差异，但心境稳定剂、第二代抗精神病药、抗抑郁药仍同时统治着双相I型及II型的治疗。从研究角度出发，相比于I型和II型的「大颗粒」，更强调维度的手段或许能呈现更高的颗粒度，进而更准确地把握双相障碍症状的变异性，并推进新治疗的研发。

获取较高的颗粒度看似难度很大，事实上可以借助移动医疗技术的发展，通过双相障碍患者的自我监测得以实现。在此基础上，患者心境症状的细微改变及行为维度的变化可作为连续变量加以获取，进而推进诊断标准的进步。

结语    

十九世纪，法国医生JulesBaillarger首次描述了lafoliecirculaire（circularmadness，循环性疯癫），即一种病程中同时包含躁狂及抑郁的单一疾病。时至今日，双相障碍仍是一种复杂的疾病，但现有分类系统与实际病程往往缺乏相关度，在临床环境下的特异性有限，且常导致误诊。

事实上，我们或许应将双相障碍视为一种复发性的、多维度的单一疾病，将躁狂、轻躁狂、混合、抑郁状态作为该病的变量，同时描述单个症状的严重度及患者对治疗的应答，以勾勒出具体患者的全貌，而非简单地将A患者分入双相I型，将B患者分入双相II型（实际上还可能是抑郁症的误诊）。