原创 三维可视化技术在腹膜后肿瘤切除术中应用研究
2019年10月30日 【健康号】 袁周     阅读 8509

三维可视化技术 腹膜后肿瘤

腹膜后肿瘤多起病隐匿,早期临床表现缺乏特异性,在就诊时多已较大,常累及腹膜后血管及主要器官或组织[1]。完整的手术切除仍是目前腹膜后肿瘤的主要治疗方法,也是降低局部复发率的最有效手段[2]。但由于解剖位置特殊,往往要求术者在实现肿瘤完整切除和保护邻近腹膜后重要器官之间保持平衡,大大增加了手术的难度。因此,在术前精准的判断腹膜后肿瘤与腹膜后主要血管及组织器官的解剖关系,对手术方案决策有重要价值。腹膜后肿瘤术前的定位评估仍以临床影像学检查为主,三维可视化技术较传统的二维CT 以及MRI具有更加直观精准的优点,已经在泌尿外科、肝胆外科以及骨科等领域得到广泛应用,但应用于腹膜后肿瘤手术方面尚缺乏相关报道[1-3]。笔者科室应用三维可视化技术对91例腹膜后肿瘤病人进行术前评估,制订手术方案,成功实施肿瘤切除。报告如下。  



1    资料与方法

1.1    一般资料    回顾性分析2014年1月至2018年12月上海交通大学附属第六人民医院普外科行手术治疗的91例腹膜后肿瘤病人。其中,男性45例,女性46例,年龄18~83岁,中位年龄53岁。病人纳入标准:(1)影像学检查评估肿瘤来源于腹膜后。(2)术前均行三维重建评估肿瘤位置,指导制定手术方案。(3)病人全身状况可耐受手术治疗。本研究经上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会批准,病人术前均签署知情同意书。

1.2    采用三维可视化技术行术前评估    采用64排螺旋CT对该组病人行平扫期、动脉期、门静脉期及延迟期扫描,将数据以医学数字成像和通信(DICOM)格式储备,并利用光盘刻录,最后通过腹部医学图像三维可视化系统(安徽紫薇帝星数字科技有限公司、深圳旭东数字医学影像技术有限公司)对数据进行三维重建。术前对重建模型及各组成部分进行放大、缩小、旋转和透明等操作,多维度仔细观察肿瘤的解剖学位置、血管的走行和变异情况以及腹膜后器官的位置和形态改变,明确腹膜后肿瘤与周围组织器官、血管的毗邻关系,制定最优的手术方案。

1.3    手术方式    腹膜后肿瘤常见的手术方式包括腹膜后肿瘤完整切除(60例)、联合器官切除(18例)以及肿瘤部分切除手术(9例)。根据术前三维重建模型所显示的肿瘤解剖学位置以及周围器官血管受侵犯程度拟定初步的手术方案并记录,在术中经过仔细探查后,结合具体情况选择实际手术方式及手术切除范围。术中无特殊情况均须保持手术标本的完整性。术后记录手术方式、手术时间、术中出血量,统计术后并发症发生情况以及病理报告中肿瘤性质及其包膜完整性。


2    结果

2.1    术前三维重建结果    术前对91例病人的三维重建结果进行分析,重建的三维图像可以清晰的显示肿瘤、腹膜后主要血管如腹主动脉、下腔静脉、腹腔干、肾动静脉、髂动静脉、肠系膜血管及门静脉及毗邻器官如肝脏、肾脏、胰腺、输尿管的解剖位置及关系(图1),完成术前肿瘤解剖位置的精确定位,联合特异性的征象评估器官及血管的受累情况,指导术前手术方案制定。




2.2    手术结果    本组手术病人中,联合器官切除18例,其中联合肾脏及输尿管切除8例,联合胰腺切除4例,联合肠管切除2例,联合肝脏部分切除1例,联合多器官切除3例,联合下腔静脉部分切除重建2例。术后病理学检查结果见表1。平均手术时间178 min,平均术中出血543 mL,肿瘤平均直径12.8 cm(直径≤10 cm 42例,10~20 cm 33例, >20 cm 16例)。9例发生术后并发症,其中术后出血1例,当即行剖腹探查止血,出血位置位于下腔静脉剥离面。术后乳糜漏2例,A级胰瘘1例,胃排空障碍1例,腹腔感染2例,肺部感染1例,术后神经损伤症状1例,经治疗后均治愈。围手术期因病人癫痫大发作死亡1例。共82例病人术后病理学检查包膜完整,完整切除率为90%。




2.3    三维可视化技术评估的准确性    本组手术病人术前均进行三维可视化评估,结合术中结果显示,术前常规影像学检查(CT/MRI)发现约69%的病人存在重要血管以及器官的压迫、推移,但经过三维可视化模型评估后仅33%的病人存在器官或血管侵犯,共33例病人经三维可视化技术评估后手术方式由部分切除或可能联合器官切除改为肿瘤完整切除,3例病人由无法手术切除转化为联合器官切除(图2),约40%的手术病人手术方案得到调整。术中探查发现有11例病人重要血管受侵犯(2例肠系膜上动脉、3例下腔静脉、2例门静脉、4例多血管受累),仅2例下腔静脉侵犯病人实现完整切除;20例病人存在腹膜后器官受累,其中2例伴有多血管受累。结果对比发现肿瘤的术中探查结果与术前三维可视化模型的判断基本一致。




3    讨论目前放化疗对腹膜后肿瘤的疗效非常有限,手术仍是最好的治疗选择[4]。腹膜后肿瘤位置较深,早期在肿瘤较小、没有浸润或压迫周围器官前通常没有特异性临床表现,在发现时大都已极大,本组病人平均肿瘤直径为12.8 cm,目前已知报道中最大可达42 kg[5]。由于肿瘤体积较大、后腹膜组织结构复杂,其常易于包绕、压迫或侵犯毗邻重要器官和血管,导致手术难度大大增加,近年来报道的完整切除率为67%~94%[6-8]。而重要血管受累以及多器官受侵犯是影响腹膜后肿瘤完整切除率的最主要因素[9]。因此,在术前对腹膜后肿瘤解剖关系的精确判断对肿瘤可切除性的评估显得尤为重要。

        对于腹膜后肿瘤传统的术前评估主要依靠二维的CT、MRI等影像学检查,具有一定的局限性,需要依靠阅片者的经验来判断后腹膜重要血管走行及主要器官移位,而肿瘤的压迫常使血管、胆道以及输尿管等在二维图像上显示不清,增加了术前评估的难度。三维可视化技术能够在三维平面清楚显示肿瘤的大小及形态、血管的走行及形态、肿瘤与器官及血管的解剖关系、侵犯情况,减少了阅读原始CT图像评估肿瘤大小、侵犯程度的主观失误,并能根据术者意愿通过放大、缩小、旋转和透明等操作只保留拟手术区域的重要器官及血管,在术前进行模拟手术,使术前评估更加真实、可靠[10]。

        不论良恶性腹膜后肿瘤一般都具有相对完整的包膜,呈膨胀性生长,一般无浸润性,肿瘤易对腹膜后的主动脉、下腔静脉以及肾动静脉等血管造成压迫甚至是包绕,对于这部分肿瘤,在手术时理论上只要能够准确地沿着病人的血管鞘进行钝性解剖,就能够在不损伤血管的情况下将肿瘤包膜与血管完整分离,但由于肿瘤长期压迫血管壁,并且在肿瘤发展过程中反复发生炎性反应,管壁(尤其是静脉壁)变得尤为脆弱,在手术的分离过程中存在破裂的可能。根据笔者的经验,在遇到这种情况时,大多肿瘤组织包膜质地较硬,与血管粘连处组织致密,笔者建议先将血管的远近两端进行充分的游离并悬吊,以便在发生破裂时可以控制出血并修补。约18%的腹膜后肿瘤病人存在腹部重要血管的侵犯,此时需要考虑对病人进行血管切除重建[11]。但在肿块较大时,术中常常难以发现包绕、侵犯的血管,易在切除过程中损伤血管,导致大量出血。因此,对于可以手术的病人,术前需要对血管进行准确的评估。在三维重建图像中,受侵犯的血管可表现出典型的“锯齿样”或管腔的“沙漏样”狭窄改变,并且可以让术者全方位观察肿瘤与血管的关系,为术前制定完善的手术方案打下基础。

        输尿管附着于腹后壁走行,行程长,笔者发现后腹膜肿瘤易压迫、包绕输尿管,而常规CT难以观察输尿管走行,易被术者忽视,且在术中亦不易辨别与分离,常导致术中损伤,三维重建对于输尿管的重建具有优势,可在肾盂、肾盏未明显扩张时帮助判断输尿管与肿瘤关系,若输尿管明显移位、受压,可在术前放置输尿管支架,有利于术中定位、游离并且便于术中损伤后修补。

        由于腹膜后间隙的解剖结构复杂,肿瘤的生物学特性在不同的组织亚型中存在明显差异,且与其复发性及浸润能力相关,诸多因素导致腹膜后手术的安全切缘距离难以把控[12-13]。目前比较被认可的手术方式是肿瘤的完整切除以及在器官血管受累时,联合受累器官整体切除[11,14]。但有多项回顾性研究提出一种更加激进的方法,直接对邻近器官进行系统性切除(无论是否受累),旨在尽量降低局部复发率[15-16]。亦有学者认为对腹膜后的脂肪肉瘤进行手术时,由于其绝大多数来源于肾周脂肪组织,应将肾脏一并切除[7]。完整切除仍是腹膜后肿瘤手术的首要原则和前提,对有脏器受累的病人,只有联合脏器切除才能实现肿瘤的完整切除,而对良性或者低度恶性的肿瘤,若与脏器关系密切,可取术中组织送冰冻病理学检查。在首次手术中保留脏器,具体手术方式须根据术中情况而定。术前对肿瘤与实质器官的解剖关系的精准评估有助于制定更合理的手术方案,三维可视化模型可以直观评估肿瘤与毗邻器官的界限,在一般肿瘤压迫时,表现为肿瘤包膜光滑完整,与毗邻器官有明显界限;而肿瘤侵犯时一般表现为肿瘤包膜的虫蚀样改变,与毗邻器官界限不清。

        腹膜后肿瘤易发生局部复发,这与肿瘤的生物学特性以及首次手术的彻底性有关[17]。一旦证实存在复发的情况时,应立即再次进行手术评估。再次手术时,复发的肿瘤多向周围组织浸润,范围较原发肿瘤更广,且与邻近脏器粘连严重,并且原手术区域多发生术后的改变,解剖结构变得更加复杂。此时行三维重建不仅能清晰展示肿瘤与血管、器官之间的解剖关系,而且能避开传统二维图像上的术后解剖学改变,减少了阅读原始影像学图像带来的困扰,对制定完备的手术方案更加有帮助。

        本组病人的三维重建结果与术中探查情况基本一致,并且平均手术时间较短、平均出血量少,完整切除率高达90%,证实了三维可视化技术的可行性。其结果可以使术者在术前多方位、多角度地观察病灶,帮助术者预先考虑到术中可能出现的情况,避免了手术的盲目性,从而降低手术风险。此外,病人及家属结合三维重建结果的演示更容易了解病情、手术风险、手术方案等情况,加强了医患沟通,有助于减少医患矛盾。

        目前,精准外科的技术理念已逐渐渗透到包括术前评估、手术规划、术中操作及术后管理的外科治疗全过程。已有相关文献证明三维可视化技术在腹膜后肿瘤的术前精准评估、手术方案规划中具有一定的指导作用[18-20]。对诊断为腹膜后肿瘤的病人进行三维可视化模型重建,可使病人可以达到最小创伤侵袭、最大器官保护和最佳康复效果。然而本研究样本量较少并且缺乏对病人术后的存活率以及复发率的长期随访,因此,三维可视化技术在腹膜后肿瘤手术中的应用效果还有待进一步的研究验证。


提示x

您已经顶过了!

确认
1
|
袁周
主任医师/教授
上海市第六人民医院上...
普外科
1.肝胆胰恶性肿瘤治疗,尤其是肝癌、胰腺癌、肝门胆管癌、胆囊癌等手术,包括复杂胰腺、肝脏、... 更多
去Ta主页
Ta最近的文章 更多 |

热门文章

请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传