【骨关节炎】关节镜手术治疗骨关节炎不优于运动疗法?
2019年12月12日 【健康号】 沈炜亮

关节镜手术治疗退变性膝关节疾病的作用有多大?英国医学杂志(BMJ)5月份发表的一篇文章中,研究者根据最新的循证医学证据对此问题作出临床推荐:对于治疗退变性半月板撕裂,关节镜手术不优于运动治疗,由此不推荐关节镜手术治疗退变性膝关节病。那么,我们该如何看待这个观点呢?浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

用关节镜治膝骨关节炎 可能得不偿失

目前大约25%的50岁以上人群因退变性膝关节病而遭受膝关节疼痛。治疗选项包括:观察等待(肥胖者)减重物理治疗运动治疗口服或外用止痛药物关节腔内注射药物关节镜手术截骨手术关节置换手术。对于某一具体患者,以上治疗的最佳选择及组合方式并不十分明确。

关节置换是唯一有确定意义的治疗方式,但只适用于严重骨关节病且保守治疗无效的患者。有些学者认为关节镜手术:包括对关节内软骨碎屑的冲洗,半月板部分切除术移除损伤的半月板等操作有助于缓解疼痛及改善功能。目前各大指南总体上不支持将关节镜手术应用于有骨关节炎影像学表现的患者,而对并存膝骨关节炎其他相关病症患者(如合并半月板损伤,有机械症状等)的推荐较为模糊且缺乏统一。

退变性膝关节病患者的关节镜手术治疗,在有数据统计的国家,是最常见的手术操作。仅在美国,退变性骨关节炎接受关节镜手术操作消耗约30亿美元的医疗费用。另外在一些半月板撕裂患者、有机械症状的患者、症状突然加重的患者在接受手术之后症状确有改善。很多患者在接受种种保守治疗失败后,当看到关节镜手术这一选择之后,往往会对关节镜手术抱有相当大的希望。实际上,这部分患者接受关节镜手术之后症状改善可能缘于自然病程的变化共同开展的治疗以及安慰剂效应。

证 据

指南专家工作组根据两篇比较关节镜手术及保守治疗的系统综述作出推荐。两篇综述分别纳入了13篇随机试验(入组1668患者,主要考察结果指标的改善)以及12篇观察性研究(入组180万患者,考察并发症)。专家团以疼痛膝关节功能生活质量作为三项主要指标。最终专家团确信,关节镜手术不能让患者获得长期的疼痛减轻及功能改善。15%的患者在接受关节镜手术之后3个月,获得了少量或极少量的症状改善,但这一改善并不能维持至术后1年。而有很多患者,在不接受关节镜手术的情况下,同样可以获得疼痛减轻及功能改善。从并发症角度考虑,关节镜手术虽并发症率低,不过一旦发生将会对患者生活产生严重影响。

专家工作组确信,这一推荐适用于几乎所有的退变性骨关节炎患者,包括有机械症状的患者,无论其轻重。需要指出的是,以上推荐可能不适用于膝关节交锁患者、年轻运动损伤患者及创伤患者。

实 际 情 况

退变性膝关节病的症状呈慢性进展,有可能急性加重。总体而言,患者就诊后症状通常会有所改善。能够推迟关节置换手术是患者所希望看到的。关节镜术后的恢复通常需要2~6周,这段时间患者可能会感到疼痛、肿胀、活动受限。大多数病人在术后1周需要拐杖,在恢复周期中,开车以及稍剧烈的体力活动也很受限制。

研究者之所以不推荐应用关节镜手术治疗退变性膝关节病,主要是因为尽管在短期内,关节镜手术可以让患者疼痛减轻、功能改善;但这些获益并不能维持到术后1年的时间。而不接受关节镜手术可免去遭受术后功能受限及某些少见而严重并发症的可能。从卫生经济学的角度考虑,以上推荐将帮助政策制定者节省大笔医疗资金及资源。

专家点评

要严格把控膝骨关节炎关节镜手术适应证

对于这篇文章,我们必须认真地、客观地、用心地去阅读和思考。

骨关节炎患者关节镜手术到底是否有效,这个问题已经争论了许多年,不同的文献得出不同的结论,其中的影响因素其实非常混杂。诚然,现有的大部分指南经过循证医学的考量都不推荐关节镜手术用于骨关节炎的治疗,但作为一种骨关节炎的治疗手段却在全世界范围内一直客观存在着,这本身也许是对这个问题的最好回答。

衡量一种治疗方法是否有效受许多因素制约。从患者角度来说,合适的适应证非常重要,包括年龄、体重指数、合并症、骨关节炎的严重程度、对保守治疗的反应以及耐受程度等等,当然对于一个较严重的膝关节畸形、X线片上内侧或其他间隙几乎消失且边缘大量骨赘形成的病例,可以预测关节镜不会有什么效果。从医生角度来说,要理解关节镜更是一种微创的手段和途径,具体到骨关节炎的治疗可不仅仅是关节腔的冲洗那么简单,包括炎性增生充血的滑膜清理、冲洗降低炎症介质浓度、软骨损伤相关的清理或修复术、某些合并半月板撕裂的处理、髁间窝撞击的打磨成形术、去除机械性交锁病变、髌骨关节轨迹微调整以及髌骨去神经支配等各种操作技术的组合。从医患关系角度来说,术前需要和患者充分沟通,了解其既往治疗史、日常生活和运动状态、对术后关节功能的要求和期望等等,从而和患者共同做出现有条件下最合理而不一定是最理想的选择。只有注意到以上问题,关节镜手术效果才可能既良好又相对持久。

当然,上述分析似乎会让人感觉可能是出自“关节镜微创”医生的观点,但事实上我们更想强调的是关节镜适应证的选择应该合理而谨慎,把它作为骨关节炎综合治疗的其中一个手段或者补充。同时,我们还应该清醒地认识到无创性治疗的作用和价值,尤其是在我国尚未得到充分认识、尚未规范化应用、尚未广泛普及的骨关节炎运动疗法。

所以,从文章中我们应该读出的中心思想在于更加严控关节镜手术的适应证,要在治疗的非创伤性、安全性、持久性和经济性方面下功夫。

运动治疗不该被长期忽视

这篇文章从数据上表明关节镜治疗骨性关节炎没有以前描述得那么强大,但这一技术也并非不可取。不断革新后,还是有相当多的患者需要接受关节镜治疗的。

对于骨性关节炎患者来说,有些病人由于关节磨损,导致走路出现问题,半月板撕裂,是否一定需要关节镜?需要反思!需要严格掌握适应证。

实际上,多数骨关节炎患者并不需要服药,需要手术的更是少数。而有一种治疗长期被我们所忽视,那就是运动治疗。正如上文中所提到的,“对于治疗退变性半月板撕裂,关节镜手术不优于运动治疗。”

运动治疗指的是以保持机体正常的骨骼肌肉功能以及为减轻疾病或伤病所导致的疼痛为目标的,有治疗意义的运动处方。研究证实,运动治疗安全、有效,且费用低廉。对中重度骨关节炎患者来说,运动、减重、教育等方法可以令大多数人推迟手术。

目前,运动疗法在世界范围内仍处于推广阶段。美国、加拿大、澳大利亚等国以及欧洲国家已有20余个骨关节炎运动锻炼的指南。但在我国,运动锻炼在骨关节炎防治中的应用很有限,很多人包括部分医生对骨关节炎运动疗法的认识远远不够。

总之,无论是关节镜治疗还是运动治疗,对于医生来说,最核心的就是用最小的创伤给予病人最大限度的疗效。

二次整理者: 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科;

浙江大学骨科研究所;

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金;

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室;

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组;

本人专业诊治范围:

1,肌腱病&肌腱/韧带损伤:肘-网球肘;肩-肩周炎,肩袖损伤;膝-弹跳膝,跑步者膝,前交叉韧带损伤;踝-跟腱炎,跟腱断裂;手腕部-腱鞘炎;筋膜炎

2,再生医学技术治疗运动系统疑难杂症,包括:软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生;

门诊类型:肌腱病专科门诊!关节外科/运动医学专家门诊;

致谢:感谢健康医学的分享!

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沈炜亮
副主任医师
“微创”治疗“肩袖损伤”,“肩周炎”,“前/后交叉韧带损伤”和“半月板/软骨撕裂”等肌腱/... 更多
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