细化分类并按需施治，有这个想法由来已久。腋窝狐臭异味有轻中重度不同症状，对于不同程度施行无差别对待似乎不妥。严重异味者，腋下汗腺解剖范围超大者，复发病例者只有做经典广泛清除汗腺手术，才可以达到临床根除狐臭异味的效果，而且当前对狐臭的解剖学，临床疗效观察病例后续随访也支持验证了当前治疗手段的有效性。但是新的情况和挑战正出现在眼前。 新近发生的几幢事件透露出的患者心声，包括反复被问及我这里是否可以做看不见刀口的手术。 昨天夜里半小时内三位做彻底经典广泛腋汗腺清除手术的病例和我联系，均表示异味已根除，腋窝舒展无不适，腋窝皮肤软化，皮肤平展满意，唯独腋窝色沉下不去，表示焦急。我知道腋窝色沉对于爱美女性始终是挥之不去的负面影响，虽然其中两例根本算不上严重色沉，属于色沉轻微的，患者也表示理解。但是这样的对话多了，安抚工作多了，也明显让我感受到了压力。

微创手术的治疗效果不理想，狐臭根除比例低，但是皮肤的美观度好，始终是其巨大优势。疗效和美观度之间的较量，还在进行之中，不以任何人的意志为转移。对于轻症狐臭，范围特别小的腋汗腺分布，是否有必要冒同样的风险，忍受长时间的色沉，长久以来一直在思考的问题，我正在想办法希望可以给出更好的解决方案。工作开展了那么久，细化工作流程的时刻已经到来，时机正当成熟。如果异味中度以下，腋毛范围长经14厘米以下，非手术后复发狐臭病例，接下来的文章值得你看下去。

因为我是普外科医生，在腋汗腺清除领域三股主要势力里面，我这样的医生最关注的焦点是怎样尽全力，拿走足够量的汗腺。和全国各地绝大多数无法清理干净汗腺的医生相比较，我的烦恼不在于残余异味而是皮瓣的美观。皮下清理越彻底，越有效，恢复过程越艰难，皮瓣后续疤痕皱缩色沉都更不讨人喜欢。疤痕皱缩难关渡过相对顺利，色沉难关是当前最大的拦路虎。都在说用户体验最重要，但是实际上分级诊疗做的太不够。以往我会和患者说，我这里小切口手术只有一种方法，要么承担风险，做最彻底的根除手术，要么选择其他方法。是否真的这样，开放手术就是这样没的选？当然不是！大家都知道微创手术是非常流行的手术，汗腺清除率不高，仅60%左右的清除效率，让患者术后很容易出现再次腋窝狐臭异味，而不得不面临再次开刀之苦，我这里复发病例中占比重最大的就是微创刮除和抽吸后复发。

这两种方式利用1厘米的皮肤切口，进行盲视下汗腺破坏，切口均位于腋汗腺区域的周边，紧贴边缘。这是由于手术操作极难清理切口旁组织所决定的。由此也带来了根本不可能直视下止血的问题。虽然微创手术难度小，疗效一般，但是为何目前仍然是各种手术治疗方法中最受青睐，案例数绝对第一的手术方式呢？一是因为快，临床医师没太多时间留给狐臭病患者，抽空帮你开一刀是主流，二则是汗腺虽然清理不够彻底，但是仍然有半数左右患者达到的根除效果。

问题来了，微创和小切口薄皮瓣法之间，是否存在一种手术，可以兼顾两者的优势同时避免两者的缺陷呢？

微创的缺陷是非直视下，盲目清理，清除率低。那么可否做到，直视下，同样1厘米刀口，并且直视下止血，并同时提升清除率呢？答案不需要我多解释，所有条件早已具备了。

小切口薄皮瓣根除率绝对优势，但皮瓣恢复困难，术后近期皮瓣太难看，很多病人因此而宁可选择皮瓣留的超厚的但是愈合更美观的微创抽吸。所以，在薄皮瓣的基础上，适当皮瓣厚度留厚，多保留些皮下血管网，把清除率从95%以上降下来，但是无论如何一定比微创抽吸的60%升高，借用外科临床经验，达到两者之间的中位，技术上有困难吗？没有困难！做干净都不是问题，要留一点下来，又有什么难！

所以，目前的技术，在小切口薄皮瓣法和抽吸微创手术之间，很明显可以有一条路走。这个方法把皮瓣留厚，真皮下血管网多保留，在医生临床操作时有意识地残留腋汗腺，降低清除率。以达到临床清除率介于微创抽吸手术和根除性手术之间，以期达成皮瓣恢复美观度和远期近期色沉疤痕皮下积血积液等等皮瓣并发症显著下降的最终疗效。完全彻底替代微创抽吸手术，时机已来。

 继电灼，冷冻，无水酒精注射，传统皮肤切除手术，接下来微创刮除和抽吸手术也正在走向它的历史终点。时代更替，好的方法替代原有的粗燥技术，我想也是顺理成章的吧。 

由此一来，患者在选择手术治疗狐臭异味时，最起码多了一种选择。因为皮瓣留的比当前的小切口手术厚一点，借由和微创一样大的1厘米刀口完成，汗腺清除率虽然不如原来我这里的广泛腋汗腺清除术，根除率也是超高的，同时我还打算把清除边界也缩小百分之二十左右。这一点我还会有一些补充说明，以后请继续关注。所以手术名称我目前觉得可以称为，中厚瓣边界内微切口腋汗腺根除手术，L&M3型手术，具体分型我还在思考中。暂且这样叫吧。未来的患者可以选择经典王大夫小切口手术，也可以选择lm3型手术。这才是客户体验、客户意志的更好体现，甚至选择微创抽吸也未尝不可。只要确实告知清除效果和优缺点，由患者自己来选择，是要根除第一，还是根除和美观兼顾，还是美观优先兼顾根除。总之一句话，患者高满意度，医生才最开心。 

提出新的观点目的是解救更多的病患，在有能力彻底根除狐臭哪怕是疤痕累累的复发病例，同时掌握了缩小切口的核心技术的同时，改良当前的技术，取长补短，为轻症、小范围、非复发的爱美女性病例提供疗效显著优于抽吸手术，皮瓣美观度显著优于经典广泛直视清除手术的第三类方法，在放弃一部分清除疗效的同时大幅度提高整体腋窝美观度。这件事情是否值得做，我觉得可行。一旦成功，甚至可全面替代微创抽吸手术，令疗效提升一个档次。 

那么这件事做起来难不难？一点不难！所有技术难点在我这里可以说不存在，只要控制住“度”，不要手术中手痒的不行，一再扩大再扩大清除范围，做到兼顾疗效和美观。达成一种全新的尺度，一种新的手术方法，适合特殊人群的方法就是这么简单。手术时间由此可以大大缩短，出血并发症可以减少，皮瓣耐受缺血可以大幅度避免，术后美观度上升，治疗恢复期缩短，唯一值得担心的就是主动降低了清除率，理论上有可能带来复发率上升，周边复发的概率在理论上存在，所以对术前的评估也提出了新的要求，谁可以用这个方法，谁不可以，评估需要做出相应调整，因为狐臭病例中，轻症患者比率向来是三种病例里最低的，所以手术适应人群并非很广，粗略估计三成不到一点。能为这些病人打开一扇门，也算是好事一桩。 

实际上在临床工作中，主动降低创伤开辟一条前人没有走过路，例子并非罕见。最为接近的就是保胆取石手术。胆囊作为一个独立的消化道外分泌器官，具有贮存胆汁浓缩胆汁协同多个消化腺共同作用的多重生理功能。无论结石大小，无论是否胆囊内良性小腺瘤，统统一切了之的做法是目前的主流。因为微小结石，因为附壁胆固醇息肉，而彻底失去了陪伴自己的胆囊，这样的惨剧每天都在发生。做腔镜切下的胆囊标本，剖开后里面只有几粒细砂石，或者几毫米大的窄基息肉，副刀医生默默地在心里面摇头，心里嘀咕着，这算什么手术，这手术真的值得吗？适应症是否放的太宽了？现在保胆手术已经开始抬头，主流还称不上，但是已经看到了按需施治的良好开端。虽然术后复发胆结石再次开刀切胆不能完全避免。但我认为，按需施治并没有错。 

全麻的胆囊手术变革正在进行，局麻下的腋汗腺专科，也正在经历改变。 

不同声音一定会有，这已经可以预见，就比如只做抽吸手术的医生会声称完全可以通过改良抽吸技术达到根除重症狐臭病例。如果真的做到了，那也是重大突破。期待更多有志于改变当前落后治疗现状的医生加入讨论和实践。也许更多医生认真起来，未来不需要开刀都能有完美的效果。未来仍未可知，未来定然更妙！