单中心腹腔镜食管裂孔疝修补术992例
2020年12月10日 【健康号】 吴继敏     阅读 8902

单中心腹腔镜食管裂孔疝修补术992例
王峰  吴继敏  汪忠镐  胡志伟  战秀岚 邓昌荣
【摘要】 目的探讨腹腔镜治疗食管裂孔疝(hiatal hernia,HH)手术有效率、术后并发症以及满 意度情况。方法收集2008年1月至2014年6月间食管裂孔疝992例患者临床资料,电话问卷术 后症状评分、症状复发、术后并发症及满意度情况。结果858例获得随访,其中I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型HH 分别占79.8%、1.3%、17.1%、1.8%。植入补片520例。手术治疗总体有效率为96.2%,手术后患者 各项症状评分均较治疗前均有显著下降。解剖复发31例。症状复发15例。术后短期及长期并发症 分别为35.8%、5.6%。对手术治疗效果满意、一般、不满意率分别为91.8%、4.3%、3.9%。结论 腹腔镜治疗食管裂孔疝具有微创、复发率低、并发症少、满意度高等优势。 【关键词】疝,食管裂孔;疝修补术; 胃底折叠术;腹腔镜
   
     Laparoscopic repair for hiatal hernia:report of 992 eases in a single center Wang凡ng,Wu Jimin, Wang Zhonggao,Hu Zhiwei,Zhan Xiulan,Deng Changrong.Department of Gastroesophageal Relax Disease, PL4 Rocket Force General Hospital.Beiiing 100088.China Corresponding author:Wu Jimin,E-mail:drwujimin@qq.com 【Abstract】 Objective To evaluate the effectiveness and complications of laparoscopic repair for hiatal hernia.Methods The clinical data of 992 patients with hiatal hernia undergoing laparoscopic repair from Jan 2008 to June 2014 were collected and analyzed.Postoperative symptom scores,postoperative complications,recurrence rate and satisfaction were evaluated. Results 858 cases were followed up, including type I HH accounting for 79.8%,type 11 for 1.3%,typeⅢfor 17.1%,type IV for 1.8% respectively.HH repaired with mesh in 520 cases.The overall improvement rate was 96.2%.Postoperative symptom scores significantly decreased.Recurrence of anatomy and symptoms were 31 and 15 cases respectively.Short-term and long—term of postoperative complications were 35.8%and 5.6%respectively. Excellent,fair and poor result were achieved in 91.8%,4.3%,3.9%of postoperatively follow-up cases, respectively. Conclusion The laparoseopic approach for repair of hiatal hernias is of minimally invasive, lower recurrence rate,less complications and high satisfaction. 【Key words】Hernia,hiatal;Herniorrhaphy; Fundoplication;Laparoscopes
   虽然在16世纪早期就有关于创伤性膈疝和先 天性膈疝的描述,但是直到20世纪中期食管裂孑L疝 才作为一种临床病种被认知?。1950年开始采用 经开腹手术或开胸手术修补食管裂孑L疝,1992年 Cuschieri等[2]完成了第一例腹腔镜下食管裂孑L疝修 补术。随着对本病认知率、诊断率的提高,腹腔镜下 修补食管裂孑L疝已得到了广泛的临床应用.并显示 出微创治疗的优势。虽然多项研究证明腹腔镜治疗 食管裂孑L疝可取得满意疗效,但是缺少大样本数据 分析。本研究收集2008年1月至2014年6月间行 腹腔镜下食管裂孑L疝修补手术患者的临床资料.并 进行长期随访。现报道如下。
   
资料与方法
一、
一般资料
    收集2008年1月至2014年6月火箭军总医院 胃食管反流病科992例行腹腔镜食管裂孔疝修补手 术患者的临床资料,并纳入随访。术前完善胃镜、上 消化道造影检查,部分行胸部CT及高分辨率食管 测压检查,明确诊断食管裂孑L疝。所有患者及家属 签署知情同意书。
二、手术及随访评估方法
1.手术方法:患者取垂头仰卧位。术者站在患 者两腿间,助手站在患者左侧或右侧。于脐上缘做 10 mm的横行切口,置气腹针造CO,气腹,气腹压设 置为14 mmHg。气腹成功后,置入腹腔镜,直视下于 左、右锁骨中线肋缘下、剑突下、左腋前线肋缘下共 置入1个10 mm和3个5 mm的穿刺套管。剑突下穿刺套管放入巴布科克钳抓住食管裂孔上方筋膜托 起肝脏,显露贲门食管处。先将疝内容物复位,用超 声刀自无血管区开始向上游离切断肝胃韧带,分离 右膈脚与食管之间筋膜.切断胃底与脾之间的网膜 组织及胃短血管,分离左侧膈脚与食管之间筋膜,游 离食管长度约6 cm。避免损伤前、后迷走神经,用 2-0丝线间断缝合两侧膈肌脚,缩小食管裂孑L至 2.0 cm左右为宜。若裂孔>4 cm、膈肌脚薄弱或直 接缝合张力过大,则采用补片修补加强固定。 Nissen法(或Toupet法、Dor法)折叠胃底。 2.随访评估:(1)症状评分:采用自拟问卷分级 症状评分系统。发病频率评分:0分为无症状;1分 为发作<1影周;2分为发作1~2次/周;3分为 3~4彬周;4分为5。6影周;5分为>6础周。 症状严重程度评分:0分为无症状:1分为症状轻微: 2分为轻度,有不适感,但不影响正常生活;3分为中 度,影响正常生活及工作;4分为重度,非常不适,部 分生活不能自理:5分为非常严重。生活不能自理或 者威胁生命。发病频率评分+症状严重程度评分为 0~10分。消化道症状包括反流、烧心和胸痛等 3项,评分范围0。30分;呼吸道症状包括咳嗽、喘 息和胸闷等3项,评分范围0~30分,问卷详细内容 参照反流诊断问卷(the Reflux Disease Diagnostic Questionnaire,RDQ)∞]。(2)疗效评价:①治愈:术 后症状完全消失.完全停用药物:②显著:偶有轻度 或以下症状.完全停用抗反流药物或药物减少超过 术前的半量:③一般:症状的严重程度或频率仅降低 I。2分,患者每周仍有严重或中等程度的症状。抗 反流药物减少低于半量。④无效:症状和用药均无 改变:⑤加重:症状较术前加重和药物剂量加倍。此 外,询问患者有无腹胀、腹泻、吞咽困难、早饱、排气 增多等术后并发症情况.并将手术后3个月定义为 短期并发症,术后3个月以上定义为长期并发症。 满意度调查分为满意、一般、不满意三个标准。
三、统计学分析
采用SPSS 17.0统计软件。计量资料用面±s表 示,数据前后比较采用配对t检验,两组计数资料的 比较用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、一般资料
术后随访时间1~8年,失访134例(失访率 13.5%),随访到的858例食管裂孔疝修补术患者平 均随访时间为(38.42±24.45)个月。此858例患者中,男479例,女379例,平均年龄(53.32± 13.34)岁,平均BMI为(24.01±3.23)kg/m2。 685例(79.8%)为I型(滑动型),11例(1.3%)为 Ⅱ型(食管旁型),147例(17.1%)为Ⅲ型(混合 型),15例(1.8%)为Ⅳ型(合并其他腹腔脏器疝入 胸腔)。术前明确诊断食管裂孔疝802例 (93.5%),术中诊断56例(6.5%)。行Nissen胃底 折叠术528例(61.5%),Toupet胃底折叠术323例 (37.6%),Dor胃底折叠术7例(0.9%)。植入补片 520例(60.6%)。14例因伴有其他疾病同时实施 联合手术(胆囊摘除术6例,肝囊肿开窗去顶引流 术2例.胃空肠吻合术2例。TAPP术3例。贲i'In@物 切除术I例)。手术时间平均为(66.7±20.6)min, 术中出血量为(20.6±24.8)ml。术后住院(4.7± 3.3)d。术后早期132例出现吞咽困难,术后吞咽困 难程度从进流食到进食过快、固体食物均可发生,部 分患者为术后首次进食时出现.多数患者吞咽困难 为术后5~7 d出现.出院后1.2个月缓解.16例短 期内缓解不明显患者经胃镜探查或胃镜下探条扩张 后好转,3例经腹腔镜手术松解后好转。腹胀83例、 腹泻56例、便秘15例、排气增多60例、腹痛37例、 早饱35例.症状经对症治疗后有不同程度好转。
二、症状评分
术后随访的总体有效率为96.2%,消化道症状 有效率可达98.8%.呼吸道症状有效率为89.5% (表1),患者各项症状评分较术前均有显著下降。
三、复发率
31例出现解剖复发,复发率3.6%,折叠瓣整体 移位至纵隔13例。部分胃底疝入纵隔18例。其中15 例出现了不同程度症状复发,复发率1.7%,8例评 估后经二次腹腔镜手术纠正并取得良好效果,3例 行胃镜下食管微量电流射频治疗症状部分缓解,其 余4例经生活方式调节或抑酸药物治疗可缓解。
四、长期并发症
术后长期并发症为5.6%,无严重吞咽困难病 例,仍有吞咽困难症状者25例,通过饮食指导、心理疏导后症状减轻或缓解。仍偶有腹胀发作37例、腹 泻21例、便秘5例、排气增多33例,偶有腹痛 16例、早饱12例,经改善胃肠动力、调节肠道菌群 或中医中药治疗后均有不同程度好转。1例出现补 片侵蚀,腹腔镜下取出。
五、满意度
共858例随访患者对本次手术治疗效果进行评 价,有788例(91.8%)患者满意,37例(4.3%)评价 一般,33例(3.9%)表示不满意。不满意患者症状 多以呼吸道症状为主。

讨 论
食管裂孔疝是一种常见的解剖结构异常。指腹 腔脏器通过增大的膈食管裂孑L凸入纵隔形成的一种 疝[4]。食管裂孔疝l临床表现交替重叠。涉及到多学 科症状,最主要的特点是并发胃食管反流。依据 Shinner分型[5]可分为4种,但高达95%为I型(滑 动性)食管裂孔疝[5],若无症状则无需手术修补。 但是一旦出现胃食管反流及其并发症.往往表现为 药物难治性,常需要外科手术治疗。大量的研究证 实,腹腔镜下食管裂孔疝修补是一种安全有效的方 法[6]。本中心用胃底折叠术并裂孔疝修补术治疗 食管裂孔疝,取得良好的治疗效果。如表1所示,手 术治疗HH总体有效率为96.2%.虽然呼吸道症状 有效率略低于消化道症状。但是随访中发现呼吸道 症状发生频率和严重程度较术前明显降低。李治仝 等[71发现食管裂孔疝能增加反流及呼吸道症状的 风险,通过有效的诊断并积极治疗食管裂孔疝.能显 著减轻反流及其引起的呼吸道症状。
    Zaninotto等[8]回顾性分析54例腹腔镜治疗食 管裂孔疝,平均随访33个月,疝复发率为8.6%。 孙向宇等[9]报道75例巨大食管裂孔疝修补术后平 均31个月随访的复发率为5.3%。本研究复发率 为3.6%,低于相关文献报道。原因有:术中充分游 离胃底、胃的近端部分及胃贲门部,无张力下胃底折 叠[10|;术中将折叠瓣胃底与膈肌脚缝合;也可能与 术者的经验技巧有关。因早年手术者没有足够的经 验积累,可能造成复发例数较多。对于膈肌脚肌束 薄弱、张力过大的患者,可以选择放置人工补片。本 研究60.6%的患者放置了各种材质的补片.而补片 的使用能够有效的降低食管裂孔疝的复发率。当 然。目前对于补片使用指征尚无共识。但是 Oelschlager等[1I]长期随访过程中发现.放置补片的 患者术后的症状严重程度明显降低。Schmidt等[12]研究发现,小的食管裂孔疝(<5 cm)植入生物补片 较单纯膈肌脚缝合可显著降低术后1年复发率 (0%:16%)。
    应用补片虽然能够有效降低疝的复发.但不能 忽视其并发症。使用补片会出现排异反应、补片侵 蚀、溃疡形成或长期的吞咽困难等不良反应[13|。本 研究1例患者术后出现补片侵蚀,受累下端食管形 成溃疡穿孔。目前没有任何一种补片能够在预防其 并发症时有明显优势.因此补片的使用适应证一定 要把握明确。虽然补片相关并发症发生率很低。但是 一旦发生会很棘手。
    食管裂孔疝患者通常伴有下食管括约肌压力降 低.因此胃底折叠也是所有食管裂孔疝修补术中的 关键步骤.能够起到抗反流的作用。但是也因此出现 种种并发症,诸如气胀综合征、腹泻、吞咽困难等。 本次研究中Nissen胃底折叠术、Toupet胃底折叠术、 Dor胃底折叠术分别为528例(61.5%)、323例 (37.6%)、7例(0.9%),随访中没有长期严重吞咽 困难。短期的吞咽困难经过手术、内镜治疗或生活调 节可得到明显缓解。有文献报道[14]术中探条使用 会影响膈肌脚缝合和补片的放置,我们建议可以在 折叠术后行探条扩张以降低术后吞咽困难发生率。 气胀综合征被定义为胃底折叠术后气体不能通过胃 排到食管引起的一系列综合征,包括腹胀、早饱、恶 心、上腹痛、嗳气困难等[15|。而且Nissen折叠患者 的气胀综合征严重程度要高于部分折叠[161。目前 导致气胀综合征的原因不明,可能与以下因素有关: (1)胃底折叠术后胃食管结合部松弛功能欠佳。 (2)患者术前的吞气习惯不能改变,如过快进食等, 进而导致术后胃肠积气增多。(3)胃排空延迟,以 及胃的生理性容受性舒张功能下降。腹泻也是胃底 折叠术后常见的并发症.本文长期随访发现有21例 术后出现腹泻症状,没有大便失禁的病例。腹泻经 常发生在饭后加重,或在食用特殊食物(如肉类)后 出现。有研究认为[17]胃底折叠术改变了胃的正常 解剖结构,将胃内容物从胃底到胃窦的重新分布,增 加了胃的张力,从而增强了胃排空能力。
    从长期的随访数据来看。有91.8%患者对手术 疗效满意。不满意的患者多有呼吸道症状。因为食 管裂孔疝特殊的形成原因.能显著加重反流症状如 顽固性咳嗽、憋喘,严重时导致晕厥等,所以完善的 术前评估、严格把握手术适应证是有必要的。此外, 该手术对于术者的手术操作技术也有一定的要求。 经验丰富、操作熟练的外科医生不仅仅能够降低手术复发率,减少术后并发症,也能提高手术有效率。
    我们认为,腹腔镜治疗食管裂孔疝具有微创、复 发率低、并发症少、满意度高等优势。此后我们会不 断延长随访时间.进一步评估腹腔镜食管裂孔疝修 补术的长期疗效。期待在新技术、新材料和经验积 累的推动下。该手术的操作难度、并发症发生率及复 发率能得到进一步发降低。


提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传