原创 什么是囊性肺纤维化?
2019年02月19日 【健康号】 张伟

什么是囊性肺纤维化?

    囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)是一种侵犯多脏器的遗传性疾病。主要表现为外分泌腺的功能紊乱,黏液腺增生,分泌液黏稠,汗液氯化钠含量增高。临床上有肺脏、气道、胰腺、肠道、胆道、输精管、子宫颈等的腺管被黏稠分泌物堵塞所引起一系列症状,而以呼吸系统损害最为突出。研究认为CF的发生与跨膜调节因子基因(CFTR)突变而直接导致铜绿假单胞菌感染有关。铜绿假单胞菌感染的直接后果是导致气道黏液梗阻和进行性肺组织坏死。本病主要发生在白种人,北欧、美国发病率较高,黑种人较少,亚洲人极少见。


    肺和消化道为主要的受累脏器。黏稠分泌物堵塞支气管以及继发性感染,是呼吸系统的主要病理基础。患者于出生时呼吸道无病变发现,发病早期出现支气管腺体肥大,杯状细胞变性,以后支气管黏液腺分泌出黏稠分泌物,使黏膜上皮纤毛活动受到抑制,黏液引流不畅。支气管堵塞引起肺不张和继发性感染;反复发作,产生广泛支气管炎、肺炎、支气管扩张、细支气管扩张、肺脓肿,逐渐引起肺部广泛纤维化和阻塞性肺气肿。在以上病理基础上导致阻塞性和限制性混合的呼吸功能损害,表现为肺通气不足,吸入气体分布不均,通气与血流比例失调以及弥散功能障碍,出现缺氧和二氧化碳潴留症状,最后导致呼吸衰竭;同时肺循环阻力增加,引起肺动脉高压和肺源性心脏病。鼻息肉、慢性鼻窦炎也是常见的并发症。


临床表现

呼吸系统主要表现为反复支气管感染和气道阻塞症状。新生儿出生后数日内即可出现症状。早期可有轻度咳嗽,伴发肺炎、肺不张后咳嗽加剧,黏痰不易咳出,呼吸急促。患者若咳出大量脓性痰或伴咯血时,提示有支气管扩张和肺脓肿的可能。体格检查常见杵状指(趾)。肺部感染的致病菌大多是金葡菌、绿脓杆菌或其他革兰阴性杆菌。肺部产生广泛性纤维化和肺气肿后,有喘鸣,活动后气急,常并发自发性气胸或纵隔气肿。出现缺氧和二氧化碳潴留症状时,气急加剧,紫绀,最后导致呼吸衰竭和肺源性心脏病。新生儿由于肠粘液分泌和粘度增加,以及因缺乏胰酶等影响蛋白质消化,故约10%有胎粪阻塞;儿童也可发生肠梗阻和直肠脱垂。胰腺分泌不足则出现腹胀、腹部隆起、排出大量泡沫恶臭粪便等消化不良症状,甚至发生脂肪泻和氮溢。维生素缺乏,特别是维生素A缺乏可发生干眼病。病儿虽食欲旺盛,饮食量足够,但仍有营养不良和生长发育迟缓。胆道阻塞可出现黄疸,并发肝硬化时,可出现门静脉高压、脾机能亢进。婴儿若出汗过多,失去大量电解质和水分,容易引起虚脱。

治疗

    反复慢性呼吸道感染和呼吸功能衰竭是病儿死亡的主要原因。控制呼吸道感染应针对痰菌和药物敏感情况,采用抗菌药物联合治疗至关重要。根据病情可较长时期或间歇用药。用蒸气或黏液溶解剂雾化吸入可液化黏痰,加用抗生素和支气管扩张药做超声雾化吸入效果更好。鼓励成年人作体位引流以利排痰。对婴幼儿除麻疹、百日咳疫苗接种外,冬季应给予多价流感疫苗接种,并及早根治慢性鼻窦炎,防止下呼吸道感染。饮食疗法有利于食物的吸收和促进生长发育,应给予高热量、高蛋白和低脂肪饮食,补充各种维生素,特别是维生素A。胰腺酶如胰酶肠溶片,口服1~3g/d,增强消化能力。婴儿发生胎粪肠梗阻时可施行手术治疗。天热出汗过多,必须及时补充食盐和足够的水分,以防止虚脱。


肺部病变的其他治疗措施

1、物理治疗:在CF的治疗中有重要作用。可有效清除痰液、减少气流阻塞以及改善通气。患者可每天自己进行康复治疗。理疗措施包括:主动呼吸控制(潮气量呼吸,而后深吸气和被动呼气,再主动呼气使分泌物松动,再咳嗽/或做喘息动作)、体位引流、震颤阀、正压呼气面罩等。加重期常需要家属和理疗师进行强化物理治疗。

2、支气管舒张剂:大部分CF患者气道反应性增加,可以尝试使用支气管舒张剂。部分患者对长效β受体兴奋剂治疗效果好,而部分则对口服茶碱反应好。

3、重组DNA酶(链道酶α):一种雾化的黏液溶解剂,能切断死亡中性粒细胞中的DNA,降低痰液黏稠度,促进清除。建议FVC>40%预计值的患者使用,可改善肺功能。2500U雾化,每日一次。30%~40%患者有效。

4、糖皮质激素:短期口服似乎能改善肺功能,但副作用明显。可用于ABPA。

5、营养:大部分患者需要摄入高热量。应当补充脂溶性维生素和胰酶。

6、呼吸支持:疾病晚期会出现呼吸衰竭和肺心病,需要家庭氧疗。出现慢性呼吸衰竭时,使用夜间无创通气是肺移植的必要过渡。与感染相关的急性加重需要呼吸支持,且伴有明显的可逆性因素时,初期可使用无创通气,但是患者可能需要气管插管和机械通气。

7、免疫接种:每年接种流感疫苗。接种肺炎球菌疫苗。

8、肺移植:适用于终末期CF。适应证包括使用最佳治疗仍然存在严重的呼吸衰竭。可行心肺移植或双肺移植。移植后早期的主要问题是感染和急性排斥反应。40%的患者在后期逐渐进展为闭塞性细支气管炎。移植后1年的生存率可达70%~80%。许多患者存活10年以上。

9、基因治疗:可望在将来延缓肺功能的恶化。 


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