一、 定义和分类

我们把距离下腔静脉壁1cm以内的肝癌统称为“下腔静脉旁肝癌” 。目前该部位肿瘤在肝癌群体中占据相当比例，治疗难度大，曾一度视为治疗禁区，治疗的有效性和安全性尚难令人满意 。上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤介入科翟博

根据下腔静脉所经不同肝段，我们将下腔静脉旁肝癌分为五种类型： （1）第二肝门段（肝静脉平面） （2）第二肝门与第一肝门中间段 （3）第一肝门段（门静脉平面） （4）第一肝门下段 （5）尾状叶段

二、 下腔静脉旁肝癌的主流治疗以及射频消融等热消融的优缺点：

    当前，下腔静脉旁肝癌的主流治疗方式主要包括（1）外科切除术。即部分肝切除术或肝移植术 （2）经股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术（TACE）（3）放射治疗（4）瘤内无水乙醇注射（PEI）以及（5） 局部消融术 （冷冻、射频消融、微波消融等）

与其它治疗方法相比，局部热消融治疗下腔静脉旁肝癌具有以下优点：（1）肝损伤轻，肝功能要求较低 （2）并发症少而轻 （3）疗效确切，与下腔静脉直接 浸润者也有完全灭活潜力 （4）可多次重复进行 （5）恢复快、生活质量高 。

但下腔静脉旁肝癌热消融也存在较高治疗风险，主要表现在：（1）管道结构错综复杂，穿刺途径较难选择，技术要求高（2） 靠近主要血管，消融灶内热量易被快速经过的血流带走，消融灶较难达到治疗所需温度（3） 易损伤周围胆管或血管，造成肝内感染或针道出血 （4）位置深在，超声显示较模糊 等。

四、消融电极的选择

    需根据两个因素选择消融电极： （1）肿瘤的不同位置、不同大小、不同形状 （2）不同电极的消融形态。 一般选择方式为：

（1）肿瘤远端底部较宽者，首选可张开式电极或微波电极

（2）肿瘤远端底部较窄者，如肝静脉夹角处，首选COOL-TIP单极电极或微波电极

（3）肿瘤较大者，可选可张开式电极、COOL-TIP集束电极或微波电极

（4）位于第一肝门、尾状叶等富含胆管部位者，首选COOL-TIP电极或微波电极

五、麻醉的选择

    由于肿瘤靠近大血管或胆管，热消融时高温刺激植物神经，易造成患者无法承受的疼痛， 故此处热消融最好选择局麻+静脉麻醉

六、以局部热消融为中心的下腔静脉旁肝癌的综合治疗

    由于下腔静脉旁肿瘤局部热消融风险高、疗效欠确切，因此提倡采取以热消融为中心的综合治疗策略：（1）射频/微波+TACE（适合于血供较丰富的肝细胞癌） （2）射频/微波+无水乙醇注射+放疗 （适合于下腔静脉、肝静脉、 门静脉直接浸润者） （3）射频/微波+放疗 （适于转移性肝癌和乏血供的肝细胞癌、肝内胆管癌等）

七、本人热消融治疗下腔静脉旁肝癌的部分临床资料：

    2006年3月-2009年6月热消融各类肝癌约1300例次，其中下腔静脉旁肝癌83例91个肿瘤，包括第二肝门部22个 ，第二肝门与第一肝门之间段26个，第一肝门部18个 ，第一肝门平面以下段16个 以及尾状叶9个 。上述肿瘤中肝细胞癌 52例57个，转移性肝癌31例34个。 <3cm 者53个 ；3-5cm 者21个； >5cm 者7个。与下腔静脉间距离： 0.5-1cm者 43个 ；者26个；直接浸润者12个 。采用的电极类型：Cool-tip单极电极3个；HITT电极2个；可张开式电极 38个；微波电极12个。采用联合治疗者：热消融+ TACE 41个；热消融+ 无水乙醇注射 2个；热消融+ 放疗 6个 。

治疗结果：83例患者的91个下腔静脉旁肿瘤热消融后，肿瘤完全消融率为89.0%，3年局部复发率为4.9%，初始治疗成功率为84.6%。

初次治疗发生残留的10个肿瘤、局部复发4个肿瘤，随访中下腔静脉旁再次新生的5个肿瘤等共19个肿瘤接受了后续治疗。 最终，83例96个下腔静脉旁肿瘤中的90个完全坏死，肿瘤总体坏死率93.8%。

    热消融的较严重并发症：肝内感染2例，占2.1%。胆汁瘤5例，占5.5%。胆管狭窄2例，占2.2%。急性肾衰1例，占1.1%。

    影响消融成功率的相关因素：肿瘤与下腔静脉间的距离；肿瘤大小；肿瘤生长方式以及肿瘤部位 。

八、探讨及结论：

（一）下腔静脉旁肝癌局部消融的安全性：

（1）肝损害程度轻，术后肝功能衰竭为零

（2）并发症低于想象，以胆道损伤为主，可控

（3）大血管损伤出血可能性小，热损伤几可忽略

（二）提高消融安全性的注意点：

（1）熟练的解剖知识+过硬的操作技术+良好的心理素质

（2）坚持“安全第一”的治疗理念

（3）第一肝门部+尾状叶肿瘤操作时重点关注胆管损伤

（4）选择合理的穿刺路线、避开主要血管和胆管

（5）选择合适的消融电极

（三）下腔静脉旁肝癌局部消融的有效性：

（1）单纯局部热消融疗效逊于外科切除，但联合TACE、放疗和或无水乙醇注射等治疗后，彻底性可接近外科切除

（2）与下腔静脉等大血管直接浸润者，提倡以局部热消融为中心的综合治疗

（3）热消融治疗的彻底性优于单纯TACE、无水乙醇注射和放疗，可视为失去外科切除机会者的首选治疗手段

（四）提高消融有效性的注意点：

（1）肿瘤大小须合适

（2）合理选择消融电极，切忌一种电极打天下

（3）正确、合理的穿刺和布针

（4）强调以热消融为中心的综合治疗

（5）不可过度注重安全性而牺牲有效性