原创 颅内多发肿瘤如何诊疗?
2019年07月15日 【健康号】 高阳

主诉:右侧肢体无力伴头痛头晕1月余

现病史:患者1月前无明显诱因出现右侧肢体无力,表现为走路不稳,右手拿物时无力,持续不缓解,无力症状逐渐加重,伴头痛、头晕,为双侧胀痛,无恶心呕吐、无意识不清、无肢体抽搐,就诊于当地医院,行颅脑MRI检查提示左侧基底节区及半卵圆中心占位伴大面积水肿,脑转移瘤可能复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳

既往史:患者既往慢性支气管炎病史多年,吸烟室多年。否认癌症病史及手术史。

影像学检查:2018/10/16于我院复查头颅MRI检查示:左侧额叶,左基地基底节区占位性病变,左基底节区肿瘤直径大小约1.7cm,左额叶肿瘤直径大小约2.5cmT1WI呈等信号,T2WI呈等信号,周围伴有大面积水肿,明显均匀强化,边缘呈棉花糖或毛玻璃样改变。

解剖结构:

1.左侧基底节区肿瘤位置深,周边结构重要。基底节又叫基底核,是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块,是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核豆状核(壳核和苍白球)、屏状核以及杏仁复合体。

尾状头借内囊膝部与后方的丘脑前端相隔;自头端向后逐渐变细称为体;沿丘脑背侧缘并与丘脑背侧之间以终纹为界,至丘脑后端转向腹侧形成尾部。尾部深入颞叶构成侧脑室下角的上壁,并向前终于尾状核头的下外侧、杏仁核的后方。进人中脑的大脑脚的内囊纤维,把尾状核与丘脑分割开;内囊的豆状核下部和外囊把尾状核与豆状核分开。

②豆状核是由壳核和苍白球组合而成的,因其外形近似板栗板,故称豆状核。苍白球在豆状核的内侧部,借外髓板与豆状核外侧的壳核分开,而其自身又被内髓板分为外侧与内侧部。其宽阔的底凸向外侧,尖指向内侧。豆状核的外侧借薄薄的一层外囊纤维与屏状核相隔。豆状的内侧邻接内囊,其尖部构成内囊膝部的外界。内囊后肢分隔着豆状核与丘脑,内囊前肢介于壳核与尾状核头部之间。故豆状核的前缘、上缘和后缘都与放射冠(进出大脑皮质的重要传导束所在处)相邻。

内囊由传入大脑和由大脑向外传出的神经纤维组成,是人体运动、感觉神经传导束最为集中的部位。

这些神经结构与大脑皮层和小脑共同起到控制和调节运动的功能。基底核被称为一组皮层下的运动中枢。

2.左侧额叶肿瘤位于运动区。运动区为功能区,支配对侧肢体的活动,由于各种因素引起的运动区受损可导致对侧肢体乏力、活动障碍甚至偏瘫。

该患者病灶多发且位于左侧功能区,通过手术明确诊断,同时解除肿瘤压迫及水肿影响至关重要,但术前该病变要与以下疾病相鉴别:

脑膜瘤:病程长且隐匿,多以局灶症状(神经功能障碍,癫痫等)和颅高压症状为主。部分肿瘤CT上可有钙化。MRI检查肿瘤在T1表现等、低信号,T2为等、高信号,增强有明显均匀强化。肿瘤基底处可见脑膜尾征

脑转移瘤:既往有癌症病史,病情进展迅速,短期内出现颅内压增高症状和局限定位体征。MRI检查在脑皮质和髓质交界处出现类圆形病灶,单发或多发,其密度均匀或不均匀,由于转移瘤周围脑水肿明显,因此小转移灶在T1加权成像难以显示,但在T2加权成像则显示清晰为等高信号,增强后有均匀增强或环形强化。

淋巴瘤:①原发性中枢神经系统淋巴瘤病程较短,多在半年以内,病灶周围往往伴随弥漫性水肿区,表现为颅高压症状,如头痛、呕吐、嗜睡、精神性格异常等,②MRI检查T1WI片状低信号水肿区,T2WI显示高信号,病灶ADC值降低,在DWI上显示高信号,增强扫描件PCNSLs病灶单发或多发,明显强化,质地较均匀,边缘不规则,也不十分光滑,“云雾状”表现;肿瘤多位于大脑半球、丘脑基底节区、胼胝体、脑室旁和小脑等部位。

胶质瘤:胶质瘤由于其在空间的“占位”效应,可以使患者产生头痛、恶心及呕吐、癫痫、视物模糊等症状低级别胶质瘤在磁共振上往往表现为T1低信号、T2高信号的脑内病变,主要位于白质内,与周围脑组织在影像上往往存在较为清晰的边界,瘤周水肿往往较轻,病变一般不强化。高级别胶质瘤一般信号不均一,T1低信号、T2高信号;但如有出血存在,则T1有时也有高信号的存在;肿瘤往往有明显的不均一强化;肿瘤与周围脑组织界限不清;瘤周水肿较为严重。

脑脓肿:多有感染病史(中耳炎、乳突炎、脑外伤碎骨片,远隔部位感染等),临床表现多为急性感染或全身中毒、颅高压、局灶症状及危象。MRI检查①急性脑炎期,仅表现为脑内不规则边界模糊的长T1、长T2信号影,有占位征,此期须与胶质瘤和转移瘤相鉴别。增强扫描比CT扫描更能早期显示脑炎期。②当包膜形成完整后,T1显示高信号影,有时尚可见到圆形点状血管流空影。通常注射Gd-DTPA515分钟即可出现异常对比增强。延迟扫描增强度可向外进一步扩大,为脓肿周围血-脑脊液屏障的破坏。

结合患者症状、体征及影像学检查,首先考虑颅内多发恶性肿瘤可能较大。颅内多发恶性肿瘤患者病情进展较快,预后不佳,要积极治疗。

治疗方案:

手术可行左额叶肿瘤切检术,解除肿瘤占位和压迫效应,减轻脑水肿,改善临床症状,达到局部治愈,同时明确病理诊断,为后续治疗提供病理支持。左侧基底节区肿瘤位于尾状核旁,靠近脑室、血管,内囊前肢、丘脑等重要功能区域,暂不适合手术治疗,可根据病理结果行放射治疗。

活检:通过微创活检可获得病理结果,但不能达到切除肿瘤,改善临床症状的作用。

放疗:多为脑肿瘤的辅助治疗,对于颅内多发肿瘤,在明确病理诊断情况下行放射治疗,可有效控肿瘤进展。然而放疗会加重脑水肿和神经损伤,临床症状进一步恶化。

病例总结:患者,女性,61岁,因右侧肢体乏力1月余。查体:神清,右侧肢体肌力IV级,肌张力正常,右侧巴氏征可疑阳性。MRI提示:颅内多发占位(左基底节区、左额叶近功能区),左额叶肿瘤最大直径约2.7cm,均匀强化,边缘呈棉花糖或毛玻璃样改变,肿瘤周边伴有大面积水肿。首先要明确病理诊断,可行左额叶肿瘤切除术,明确病理诊断,解除肿瘤局部压迫和水肿反应,根据病理结果进行后续治疗。

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高阳
主治医师/讲师
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