原创 幽门螺杆菌根除治疗的指征和经典方案
2020年05月13日 【健康号】 刘继喜

幽门螺杆菌;四联治疗方案

       第五次专家共识强烈推荐根除幽门螺杆菌(Hp)治疗的有两种疾病:消化性溃疡和胃MALT淋巴瘤。推荐治疗的包括:慢性胃炎伴消化不良症状、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂、早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全手术切除、长期服用质子泵抑制剂、有胃癌家族史、计划长期服用非甾体消炎药(包括低剂量阿司匹林)、不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、其他Hp相关性疾病(如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier 病)以及证实有Hp感染的。可以说,对于治疗Hp的指征放的非常宽。然而,Hp治疗却不是很容易的,仍然有比较高的失败率。

       幽门螺杆菌治疗失败的原因很多,包括患者对治疗的依从性、治疗的疗程长短和质子泵抑制剂(PPI)的选择等。但最重要的因素是抗生素耐药。以前采用的标准三联方案的根除率不足70%,尤其是如果克拉霉素甲硝唑左氧氟沙星发生耐药,则上述三联方案的根除率不足50%。国内一项调查显示,几种常用的抗生素的耐药率分别为:克拉霉素37.5%,甲硝唑67.2%,左氧氟沙星33.5%。目前,我国耐药率低的药物主要包括阿莫西林四环素和呋喃唑酮(痢特灵)。这类药物还有一个优点,不易产生耐药,后续治疗中仍可使用。

       推荐治疗幽门螺杆菌的四联方案指的是:标准剂量的抑酸药+铋剂(2次/天,餐前半小时口服)+2种抗菌药物(餐后口服)。尽管原则一致,但四联方案的组合是非常多的。标准剂量抑酸药可以选择的有7种:艾司奥美拉唑 20mg、雷贝拉唑10mg 、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg以及新药钾离子竞争性酸阻滞剂富马酸伏诺拉生(沃克)20mg。以上根据需要选择其一;标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg(临床可以选择的还有果胶铋、复方铝酸铋颗粒)。抗菌药物有7种组合:

      1.阿莫西林 1000mg,2次/天,克拉霉素500mg, 2次/天。

      2.阿莫西林 1000mg, 2次/天,左氧氟沙星500mg,1次/天或200mg,2次/天。

      3.阿莫西林 1000mg, 2次/天,呋喃唑酮 100mg,2次/天。

      4.四环素 500mg,3次/天或4次/天,甲硝唑400mg,3次/天或 4次/天。

      5.四环素 500mg, 3次/天或4次/天,呋喃唑酮100mg, 2次/天。

      6.阿莫西林 1000mg, 2次/天,甲硝唑 400mg, 3次/天或4次/天。

      7.阿莫西林 1000mg, 2次/天,四环素500mg,3次/天或4次/天。

      除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外,根除方案不分一线、二线,应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后,可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。方案的选择需根据当地的Hp抗菌药物耐药率和个人药物使用史,权衡疗效、药物费用、不良反应和药物可获得性等。尽量选择不良反应小和病人耐受性好的方案。

       首选含青霉素方案,但人群中约有10%对青霉素过敏,因此应选择其它抗生素组合。青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗菌药物组合为:①四环素+甲硝唑;②四环素+呋喃唑酮;③四环素+左氧氟沙星;④克拉霉素+呋喃唑酮;⑤克拉霉素+甲硝唑;⑥克拉霉素+左氧氟沙星。

        治疗疗程推荐10-14天,尽可能将疗程延长至14天。但鉴于我国Hp耐药率有可能存在显著的地区差异,如果能够证实当地某些方案10天疗程的根除率接近或达到90%,则仍可选择10天疗程。青霉素过敏者治疗疗程尽量14天。

(主要参考“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”)

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