呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。它是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。 

病原学

VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）。迟发 VAP 为多重耐药菌，如产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。

引起VAP的主要相关危险因素

（1）年龄大，自身状况差；

（2）有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失；

（3）有痰不易咳出；

（4）机械通气时间长，是医院获得性肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍；

（5）上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调；

（6）消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖；

（7）近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。 

临床诊断

根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案），其诊断主要为排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48小时后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者:a.外周血白细胞计数>10.0&times;109/L或<4&times;109/L，伴或不伴核转移；b.发热，体温>37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c.起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。 

治疗及预防

VAP的治疗应以抗生素的使用最为重要，但原发病的治疗、导致VAP的危险因素的预防和治疗、营养支持、免疫治疗及加强护理均能改善VAP的预后。

抗感染治疗

早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的病死率显著降低。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。

积极治疗原发病

如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。

免疫治疗

抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但由于越来越多的多重耐药菌株的出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径，巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。 

营养支持

营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，加大了患者并发VAP的可能性。加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养支持治疗包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。

加强护理工作

在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：清除口咽部的分泌物；充分引流痰液；防止院内交叉感染；呼吸机回路管道连续使用48小时后应予更换；回路管道上的冷凝水细菌浓度极高，清理时避免倒流入气道；保持室内良好的通风环境可减少呼出气带菌气溶胶对周围人群的影响；呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45℃以减少细菌污染，使用后须彻底消毒。