六、瞳神疾病治疗八法

瞳神疾病统属内障范围，《龙木论》中分为23证，《医宗金鉴》分为24证，《审视瑶函》分为36证，过于繁杂。它包括现代医学白内障、青光眼、葡萄膜炎、玻璃体混浊、视网膜病、视神经疾病等眼底病。其治疗可采用疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳、滋阴降火、养心宁神、活血祛瘀、祛湿健脾、补虚扶正等八法，兹分述如下。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮

1．疏肝解郁法

情志不舒，肝郁气滞，升降失序，玄府闭塞，则精血不能上承。病有视瞻有色、视瞻昏渺、青盲、暴盲等。症见眼珠胀痛，头昏目眩，胸痛胸闷，嗳气叹息，口苦咽干，神疲纳差，五心烦热，妇女月经不调。治法：疏肝解郁。方剂：舒肝明目汤（经验方）。药物组成：当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，桑椹10g，女贞子10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g，甘草５g。或开郁汤（经验方）。药物组成：香附10g，青皮10g，荆芥10g，防风10g，川芎5g，栀子10g，柴胡10g，车前子10g（包煎），当归10g，白芍10g，牡丹皮10g，夏枯草10g，甘草5g。

2．清肝泻火法

肝以血为本，以气为用，肝藏相火，故肝郁易从火化，肝经实火，发病急，来势猛，循经上窜目络。病有视瞻昏渺、瞳神散大或缩小、或暴盲。症见目珠疼痛，头痛眩晕，耳鸣面赤，口苦咽干，胸胁灼痛，烦躁易怒，便秘尿赤；舌质红，苔黄糙，脉弦数。治法：清肝泻火。方剂：龙胆泻肝汤（《医方集解》）。药物组成：龙胆10g，黄芩10g，栀子10g，柴胡10g，泽泻10g，木通10g，当归10g，生地黄10g，车前子10g（包煎），甘草5g。或加味泻肝散（经验方）。药物组成：玄参10g，大黄10g（后下），黄芩10g，知母10g，桔梗10g，车前子10g（包煎），羌活10g，龙胆10g，当归10g，芒硝10g（后下）。

3．平肝潜阳法

肝肾之阴不足，阳气亢逆升腾；或因忧郁恼怒，肝阴暗耗，肝阳偏亢。病有视瞻昏渺、云雾移睛、暴盲、青盲、五风内障等。症见眩晕耳鸣，头痛且胀，急躁易怒，失眠多梦，健忘心悸，腰膝酸软，肢体震颤，口苦咽干；舌质红绛，脉弦细数，或弦有力。治法：平肝潜阳。方剂：平肝潜阳汤（经验方）。药物组成：石决明20g（先煎），磁石20g（先煎），珍珠母20g（先煎），天麻10g，钩藤10g（后下），熟地黄30g，枸杞子10g，菊花10g，山茱萸10g，泽泻10g。或地龙煎（经验方）。药物组成：地龙10g，生地黄10g，山药10g，白芍10g，栀子10g，泽泻10g，牡丹皮10g，酸枣仁10g，石决明15g（先煎），生龙骨15g（先煎），桑椹10g，女贞子10g，知母10g，黄柏10g，墨旱莲10g。

4．滋阴降火法

火热耗伤阴津，形体脏腑失其滋润，精液不能上承。病有视瞻昏渺、瞳神散大或缩小、青盲、圆翳内障等。症见头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干舌燥，入夜尤甚，五心烦热，午后潮热，盗汗颧红，烦躁易怒，男子遗精，女子月经不调，或经漏；舌红或绛，脉细数。治法：滋阴降火。方剂：滋阴降火汤（《审视瑶函》）。药物组成：当归10g，川芎5g，生地黄15g，熟地黄15g，白芍10g，黄芩10g，黄柏10g，知母10g，柴胡10g，麦冬10g，甘草5g。或知柏地黄丸（《医宗金鉴》）。药物组成：熟地黄20g，山茱萸10g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，知母15g，黄柏15g。

5．养心宁神法

过虑多思则伤神，神志伤则心营亏损，神不守舍。病有视瞻昏渺、干涩昏花、青盲等。症见头昏心烦，健忘怔忡，失眠多梦，口咽干燥；舌红少津，脉细弱或细数。治法：养心宁神。方剂：天王补心丹（《摄生秘剖》）。药物组成：人参6g，玄参10g，丹参10g，茯苓15g，远志5g，桔梗10g，生地黄15g，当归10g，五味子5g，天冬10g，麦冬10g，柏子仁10g，酸枣仁10g。或柏子养心丸（《体仁汇编方》）。药物组成：柏子仁10g，枸杞子10g，麦冬10g，玄参10g，当归10g，石菖蒲10g，茯神10g，熟地黄15g，甘草5g。

6．活血祛瘀法

气行则血行，气滞则血滞，肝气郁结，疏泄不利，可致血瘀。血遇寒而凝，遇热而灼，瘀血阻络，血行不畅。病有视瞻昏渺、云雾移睛、瞳神散大或缩小、青盲、暴盲、高风雀目等。症见面色紫暗，头痛时作时止，或痛如针刺，或剧痛如裂，或走路震痛，胸闷心烦，妇女痛经或闭经；舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄黄或薄白，脉弦细或涩。治法：活血祛瘀。方剂：化肝祛瘀汤（经验方）。药物组成：生地黄15g，赤芍10g，当归10g，川芎5g，桃仁10g，红花5g，苏木10g，羌活10g，栀子10g，滑石10g（包煎），桔梗10g，枳壳10g，大黄10g（后下），甘草5g。或通窍活血汤（《医林改错》）。药物组成：赤芍3g，川芎3g，桃仁10g，红花5g，老葱3根，大枣7个，麝香0.16g(绢包，一般用人工麝香)，黄酒250g。

7．祛湿健脾法

脾为后天之本，气血生化之源，喜燥恶湿。然湿邪困脾，则脾失健运，水湿停聚，阻滞经络，蒙闭清窍，精气不能上注于目。病有视瞻昏渺、云雾移睛、或暴盲。症见头身重痛，胸闷脘痞，纳少便溏；舌润苔白，脉弦缓或濡弱。治法：祛湿健脾。方剂：解郁渗湿汤（经验方）。药物组成：柴胡10g，白芍10g，当归10g，茯苓10g，白术10g，苍术10g，羌活10g，防风10g，蝉蜕５g，生地黄10g，木贼５g，桑椹10g，女贞子10g。或加味猪苓散（经验方）。药物组成：猪苓10g，栀子10g，木通10g，萹蓄10g，滑石10g（包煎），狗脊10g，菊花10g，生地黄15g，苍术10g，车前子10g（包煎），女贞子10g，桑椹10g，甘草5g。

8．补虚扶正法

久病不愈，气血两伤，目失温煦，或肝肾阴虚，精血亏少，目失濡养。病有视瞻昏渺、干涩昏花、云雾移睛、高风雀目、青盲、圆翳内障等。症见面色苍白，头昏目痛，少气懒言；舌质淡红，苔薄白或无苔，脉虚大或细。治法：补虚扶正。方剂：补中益气汤（《脾胃论》）加熟地黄、枸杞子。药物组成：黄芪10g，人参10g，当归10g，柴胡10g，升麻5g，白术10g，陈皮5g，甘草5g，熟地黄10g，枸杞子10g。若头昏耳鸣，胁肋胀痛，腰膝酸软，口苦咽干；舌红苔少，脉细数或弦细。方剂：益阴补肾汤（经验方）。药物组成：熟地黄10g，生地黄10g，山茱萸5g，牡丹皮10g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，柴胡10g，当归10g，枸杞子10g，菊花10g，丹参10g，五味子5g。

体会

1．瞳神疾病是瞳神及其后方眼内组织病变的总称，包括现代医学所称的虹膜、玻璃体、脉络膜、视网膜、视神经等组织的病变以及眼内压异常。瞳神生理病理与五脏六腑均有密切关系。瞳神疾病有因寒、因热、因虚、因实之不同，且虚实挟杂，寒热相兼者亦屡见不鲜，须根据全身情况辨证论治，治疗时可采用一法治多种病证，一证用多法治疗。如瞳神散大证，瞳神缩小证，审其肝经实热者，均可用清肝泻火法；审其阴虚火旺者，均可用滋阴降火法治疗，不为病名所惑，切记辨证论治。同病异治，异病同治，辨证求因，审因论治，根据病情变化，体质强弱，随证选方，选方后又应随症调节用药，做到临证用药，有法有方，灵而不杂，活而不乱。

2．仅有眼睛症状，全身无症可辨者，则根据眼底变化进行论治，黄斑水肿者多为肝郁脾湿，治宜解郁渗湿；视盘水肿初期伴有充血多属湿热，治宜清热利湿；水肿日久弥散多为虚寒，治宜温补脾肾。新鲜渗出多为软性，边界模糊，多属痰湿郁积，治宜疏肝解郁；陈旧性渗出多为硬性，边界清晰，多肝肾阴虚，滋补肝肾方中选加玄参、牡蛎、昆布、海藻、浙贝母、夏枯草等软坚散结之品。眼底出血，时间短，色鲜红与水肿渗出同时存在，多为热入脉道，迫血妄行，治宜凉肝泻火；出血时间长，色紫红，多为肝郁气滞，脉络受阻，治宜疏肝解郁。眼底反复出血，青年者多为阴虚火旺，治宜滋阴降火；老年者多属阴虚阳亢，治宜平肝潜阳。

3．治疗瞳神疾病八法，在具体运用时，要谨察病机，辨明标本，急则治标，缓则治本，实证以驱邪为先，虚证以治本为要，遣方用药既要灵活应变，又要不废准则。

（张明亮，张健，张湘晖，张清编著．张怀安眼科临床经验集．北京：人民卫生出版社，2012.）