磨玻璃结节术后病理升级该怎么办？还手术吗？

同济大学附属上海市肺科医院 胸外科 谢冬

磨玻璃结节手术，术中会做一个快速病理化验，我们称之为，冰冻病理，这个病理的特点是比较快，能够30分钟左右给出一个初步的结果，提示，我们临床上，这个结节的病理是原位腺癌，还是微浸润腺癌，还是浸润性腺癌，有些少数中心，病理科比较好的，还能初步报出来肺腺癌亚型的分型，有没有实体成分，有没有微乳头成分，有没有气腔扩散（STAS），但这个快速病理，也是存在缺点的，它的准确性大概在95%左右。

 因此，我们临床上，就会碰到一些病例，术后正式病理结果比术中冰冻病理报告，恶性程度要高，我们称之为术后病理升级。

比如，

1.术中冰冻报的是不典型腺瘤样增生，术后正式石蜡病理报：原位腺癌、微浸润腺癌，甚至浸润性腺癌的可能；

2.或者术中病理，报告提示是原位腺癌/微浸润腺癌，术后病理报浸润性腺癌。

3.当然也有病理降级的，术中报浸润性腺癌，术后报微浸润腺癌，当然降级的比例更低。

这些术后病理升级的比例不高，但给患者以及医生带来了困惑，到底如何处理这些情况呢？这个手术切缘是否充分，是否需要再次手术，或者后续巩固治疗？

一、如果病理升级，不影响我们临床手术判断，或切缘距离的，可以不用处理，比如，术中是AAH，或者AIS，术后升级到AIS或MIA，这几种情况下，手术中，做了楔形切除，或肺段切除，这种情况下，不影响疾病的治疗效果，不需要后续处理。

二、如果病理升级，术中是AAH/AIS/MIA，而术后是浸润性腺癌，也要分层次区别处理：

       我们研究发现，术后发生病理升级的病灶特点：含有GGN成分，肿瘤直径较小，浸润型病理亚型以贴壁型为主，较少出现淋巴结转移。

1.如果结节比较小，术后石蜡病理提示肿瘤是附壁样型为主，没有高危复发因素（比如微乳头、实体型、或STAS），同时术中切缘超过肿瘤最大直径的2倍，这种情况下，也不用再次手术处理。

2.如果术后病理提示肿瘤有高危复发因素，如果手术是肺段切除或肺叶切除，只要切缘足够，不需要再次手术或其他治疗。

3.如果术后病理提示肿瘤有高危复发因素，手术只做了楔形切除，病灶的切缘，又特别近，病理又合并STAS，这种情况下，有复发的风险，可以考虑再次手术（肺段或肺叶切除），或考虑后续靶向治疗（如果有EGFR基因突变，可以选择三代靶向药物）。

总之，术后病理升级一般是磨玻璃结节术后少见情况，多见于磨玻璃结节小而密度偏实性的情况下，多数患者不需要二次手术，极少数患者，需要二次手术切除。

谢冬大夫为研究该问题，以通讯作者，发表SCI论文，Predictors of upstage and treatment strategies for stage IA lung cancers after sublobar resection for adenocarcinoma in situ and minimally invasive adenocarcinoma.

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