原创 肉芽肿GLM的病理诊断
2020年01月19日 【健康号】 杜玉堂

部分照片由丁华野、程娟教授提供,特此致谢

      GLM的病理诊断现在是这个疾病临床诊断的瓶颈难题,很多病理科医生不认识GLM,甚至根本没听说过,以往教科书一片空白,无从参考与学习,临床医生只有无奈和困惑,导致我国GLM的研究远远落后于国外。美国、德国、韩国、新西兰的病人来就诊,均带有明确的GLM病理诊断,她们的医生说:“”我们的病例很少,但是我知道有这个病很难治“”。而我国多数被诊断为浆细胞性乳腺炎,慢性化脓性炎。稍好一点的诊断为“”乳腺肉芽肿性炎“”,殊不知乳腺肉芽肿性炎至少包括17种病,其中最常见的就是乳腺结核,这也许就是使用抗结核三联药的病理依据,但GLM不是乳腺结核病,而是一种独立的临床疾病,有其特有的病理表现。我们只能研究,而不能回避,更不能跟不上世界医学发展的脚步。

  一、大体标本的肉眼所见:

 识别GLM病灶,是手术治疗的关键,但百闻不如一见,我们只能尽量地描述。

  a,早期病灶切面灰白色或灰黄,质硬韧(比正常腺体稍硬),无包膜,边界不清楚。

  b,切面上散在点状、粟粒至黄豆大突起的暗红色结节,集中的大病灶呈一堆葡萄状烂肉。

  c,有少量脓性或脂性牙膏状或粉刺样溢出。如果切面颜色发暗就很像导管浸润癌,但硬度不够,病灶不集中成块,切面不内陷,不伸向周边。

  d,病灶散在,大小不一,表面互不相通或呈蜂窝状,或地道式蔓延较远,当中含烂肉馅、或稀粥状,散在分布,脓腔大小不等,但比哺乳期化脓性乳腺炎的脓肿要小而多。脓液呈黄脓、白脓、或米汤样,稀薄不等,色泽不一,有时与导管溢出物难以分辨。                      窦道在正常的脂肪和腺体内延伸,分界清楚                            窦道相通,典型地道战           切除的标本一大盘,200克,每块均含病灶           小标本41块,福尔马林固定后           一堆烂肉,呈粉白葡萄状           坏死至发黑

二、镜下所见:

   GLM的诊断应以石蜡切片为准,冰冻切片有时会误诊。镜下有典型的病理形态学特征:GLM的发病部位是广泛的末梢导管和腺小叶,众多小病灶相互融合成大片的炎性肿块,最后形成较大脓腔与窦道。病变是以小叶为中心的肉芽肿性炎,多发散在,或相互融合,早期病灶局限在小叶内,晚期破坏小叶结构侵犯到小叶间隙、皮下或乳腺后间隙的脂肪组织。肉芽肿的细胞成分是上皮样细胞、巨噬细胞(郎罕氏型为主)中性粒细胞,淋巴细胞,少数浆细胞,有时嗜酸性粒细胞明显浸润。肉芽肿中心是嗜中性粒细胞及其形成的微脓肿(仅镜下可见),可融合成肉眼可见的小脓肿,也能发展成较大脓腔。肉芽肿周边是增生的纤维组织层层包绕,并有新生毛细血管。肉芽肿之间炎性细胞浸润,成堆或散在,构成慢性炎症的背景。病变范围内没有明显的导管扩张和导管周围炎表现,但可以有逆行性的导管扩张,也可以并发导管扩张症。肿块周边为洁白柔韧的正常腺体或脂肪,腺体中可有腺病等一般性增生表现。肉芽肿中心可有少量坏死,但非干酪样坏死,抗酸染色(结核杆菌)阴性,PAS(霉菌)染色阴性。有时因为病期的早晚,或标本取材不当,多次手术后或反复的切开引流,病理形态常不够典型,有时很难得出GLM的正确诊断。

  注意肉芽肿的病理形态并非GLM所独有,浆乳(PCM)也常伴有肉芽肿形成,发生率可高达31%,有时镜下肉芽肿成堆,故有人叫浆细胞性肉芽肿,炎性病变主要在扩张的较大的导管周围,所以叫导管周围炎,肉芽肿是散在于导管周围炎的背景中。所有这些种类的肉芽肿性炎,需要病理科医生认真鉴别。

典型的GLM肉芽肿镜下所见,中心可有空泡或微脓肿,层层炎性细胞环绕,上皮样细胞,中性粒细胞,散在多核巨细胞典型的GLM肉芽肿镜下所见,中心可有空泡或微脓肿,层层炎性细胞环绕,上皮样细胞,中性粒细胞,散在多核巨细胞-----大家可以看2008年出版的付丽、刘彤华主编乳腺病理学上的照片,注意红笔标记的文字说明。

本院08年病例胡女士,38岁,病程半年,GLM

病理诊断典型成堆的肉芽肿,与付丽的“乳腺肿瘤病理学”的图一模一样,故做经典保存。

                      镜下散在多核巨细胞                           炎性肉芽肿性病变沿乳腺小叶分布,部分病变融合,小叶内腺管减少或消失                           病变以乳腺小叶为单位,肉芽肿由上皮样组织细胞、多核巨细胞组成,中央由中性粒细胞的微脓肿。                                   来自文献                           GLM与扩张症管周炎并存                           镜检:病灶融合,呈片状慢性化脓性肉芽肿性炎,大片炎性细胞,成团成片。                           GLM的典型外观,肿块巨大,散在红肿,平均年龄30-33岁,最小的孩子6岁以下。


顺便对照一下导管扩张症/管周炎(俗称浆乳)                      导管周围炎,扩张的乳腺导管内有分泌物潴留

                              导管上皮增生,周围明显炎细胞浸润                             导管扩张症的发病部位在主导管,乳晕下中心部大导管扩张与管周炎,浆细胞浸润不一定明显                           浆乳的典型外观,乳头内陷,乳晕旁陈旧破溃,年龄平均50岁。

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