孕前和孕期保健指南(2018)完整版(1)
2018年06月15日 【健康号】 熊瑛     阅读 8841

原创 2018-02-07 妇产科空间 妇产科空间
选自:中华妇产科杂志2018 年1月第53 卷第1期 第7-13页
作者:中华医学会妇产科学分会产科学组

孕前保健(preconception care)和孕期保健(prenatal care)是降低孕产妇和围产儿并发症的发生率及死亡率、减少出生缺陷的重要措施。通过规范化的孕期保健和产前检查,能够及早防治妊娠期合并症及并发症,及时发现胎儿异常,评估孕妇及胎儿的安危,确定分娩时机和分娩方式,保障母儿安全。

2011年,中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了《孕前和孕期保健指南(第1版)》[1],这是我国制定的适宜我国国情的第1部“孕前和孕期保健指南”,通过该指南在全国的实施和推广,对规范我国的孕前检查和产前检查方案起到了重要的作用[2]。近年来,由于对产前检查的方案又有了新的认识,特别是产前筛查相关技术的快速发展,为此,产科学组决定在《孕前和孕期保健指南(第1版)》的基础上,参考美国[3-4]、英国[5]、加拿大[6]和WHO[7-8]等发布的孕前和孕期保健指南,并遵循《中华人民共和国母婴保健法》、国家卫生和计划生育委员会发布的相关管理办法和技术规范[9-12],同时也考虑了卫生经济学的要求,制定了《孕前和孕期保健指南(2018)》。本指南的内容包括:健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目(分为必查项目和备查项目)。其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇,有条件的医院或有指征时可开展备查项目。同时,本指南制定了简要表格,便于临床医师使用时快速参考。本指南仅适用于单胎妊娠、无妊娠并发症和合并症的孕妇。

孕前保健(孕前3个月)

孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况,减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,预防出生缺陷发生,提高出生人口素质,是孕期保健的前移。
一、健康教育及指导

遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则,对计划妊娠的夫妇行孕前健康教育及指导,主要内容包括:
(1)有准备、有计划地妊娠,尽量避免高龄妊娠。
(2)合理营养,控制体质量增加。
(3)补充叶酸0.4~0.8 mg/d[13-14],或含叶酸的复合维生素[14]。既往生育过神经管缺陷(NTD)儿的孕妇,则需每天补充叶酸4mg[13-14]。
(4)有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女,应予以评估并指导。
(5)合理用药,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。
(6)避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等),避免密切接触宠物。
(7)改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。
(8)保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。
(9)合理选择运动方式。

二、常规保健(针对所有计划妊娠的夫妇)
1. 评估孕前高危因素:
(1)询问计划妊娠夫妇的健康状况。
(2)评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史,不宜妊娠者应及时告之。
(3)详细了解不良孕产史和前次分娩史,是否为瘢痕子宫。
(4)生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。
2. 体格检查:
(1)全面体格检查,包括心肺听诊;
(2)测量血压、体质量,计算体质指数(BMI);
(3)常规妇科检查

三、必查项目
包括以下项目[9-10]:
(1)血常规
(2)尿常规
(3)血型(ABO和Rh血型);
(4)肝功能;
(5)肾功能;
(6)空腹血糖水平;
(7)HBsAg筛查;
(8)梅毒血清抗体筛查;
(9)HIV筛查;
(10)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区)[3-5,8,15-16]。

四、备查项目
包括以下项目:
(1)子宫颈细胞学检查(1年内未查者);
(2)TORCH筛查[1-6,9-10];
(3)阴道分泌物检查(常规检查,及淋球菌、沙眼衣原体检查)[
1-6,9-10];
(4)甲状腺功能检测[17-18];
(5)75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT),针对高危妇女[3,19-20];
(6)血脂水平检查[1,3];
(7)妇科超声检查;
(8)心电图检查;
(9)胸部X线检查[1,3]。

孕期保健

孕期保健的要求,是在特定的时间,系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排,要根据产前检查的目的来决定[1-6]。

一、产前检查的次数及孕周
合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量,也可节省医疗卫生资源。WHO(2016年)发布的孕期保健指南[8],将产前检查次数增加到8次,分别为:妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要,本指南推荐的产前检查孕周分别为:妊娠6~13周+6,14~19周+6,20~24周,25~28周,29~32周,33~36周,37~41周。共7~11次。有高危因素者,酌情增加次数。

二、产前检查的内容
(一)首次产前检查(妊娠6~13周+6)
1. 健康教育及指导:
(1)流产的认识和预防[1]。
(2)营养和生活方式的指导(卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作)[21]。根据孕前BMI,提出孕期体质量增加建议[22-23],见表1。

(3)继续补充叶酸0.4~0.8 mg/d至孕3个月,有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素[13-14]。
(4)避免接触有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等),避免密切接触宠物。
(5)慎用药物,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。
(6)改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。
(7)保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。

2. 常规保健:
(1)建立孕期保健手册。
(2)仔细询问月经情况,确定孕周,推算预产期。
(3)评估孕期高危因素。孕产史(特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史),生殖道手术史,有无胎儿畸形或幼儿智力低下,孕前准备情况,孕妇及配偶的家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症,如:慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等,及时请相关学科会诊,不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠;高危妊娠继续妊娠者,评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血,有无可能致畸的因素。
(4)全面体格检查,包括心肺听诊,测量血压、体质量,计算BMI[22];常规妇科检查(孕前3 个月未查者)[1,5];胎心率测定(多普勒听诊,妊娠12周左右)。

3. 必查项目:
(1)血常规;
(2)尿常规;
(3)血型(ABO和Rh血型);
(4)肝功能;
(5)肾功能;
(6)空腹血糖水平;
(7)HBsAg 筛查[24-27];
(8)梅毒血清抗体筛查[12];
(9)HIV筛查[1-6,25];
(10)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区)[8,15-16]。
(11)超声检查。在孕早期(妊娠6~8周)行超声检查,以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。

4. 备查项目:
(1)丙型肝炎(HCV)筛查[1,4-5,25]。
(2)抗D 滴度检测(Rh 血型阴性者)[1-4]。
(3)75 gOGTT(高危孕妇)[19-20]。
(4)甲状腺功能检测[17-18]。
(5)血清铁蛋白(血红蛋白<110 g/L者)[28]。
(6)结核菌素(PPD)试验(高危孕妇)[4]。
(7)子宫颈细胞学检查(孕前12个月未检查者)[1-4]。
(8)子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)[1-4]。
(9)细菌性阴道病(BV)的检测(有症状或早产史者)[29]。
(10)胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠10~13 周+ 6)母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)和游离β-hCG][30-33]。注意事项:空腹;超声检查确定孕周;确定抽血当天的体质量。
(11)超声检查:妊娠11~13 周+ 6 测量胎儿颈部透明层(nuchal translucency,NT)的厚度;核定孕周;双胎妊娠还需确定绒毛膜性质[34-35]。NT的测量按照英国胎儿医学基金会标准进行(超声医师需要经过严格的训练并进行质量控制)[36]。高危者,可考虑绒毛活检或羊膜腔穿刺检查[37-38]。
(12)绒毛穿刺取样术(妊娠10~13周+6,主要针对高危孕妇)[
37-38]。
(13)心电图检查[1-4]。
分割线

(二)妊娠14~19周+6产前检查
1. 健康教育及指导:
(1)流产的认识和预防。
(2)妊娠生理知识。
(3)营养和生活方式的指导。
(4)中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。
(5)非贫血孕妇,如血清铁蛋白<30 μg/L,应补充元素铁60 mg/d;诊断明确的缺铁性贫血孕妇,应补充元素铁100~200 mg/d[28,38],具体参考中华医学会围产医学分会发布的《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》[28]。
(6)开始常规补充钙剂0.6~1.5 g/d[6,39]。


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熊瑛
副主任医师/讲师
上海交通大学医学院附...
妇产科,产科,妇科
产科,正常孕前孕期保健,各类并发症及合并症的诊治,危急重症孕产妇救治,镇痛分娩等
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