胸痛,也许起因不是心肺疾病!
2018年08月30日 【健康号】 张莉     阅读 8880

医学界呼吸频道  2016-10-04

胸痛的鉴别诊断,在这个精彩病例中再次得到完美呈现。

来源:医学界呼吸频道

编者按

精彩的病例总能让人读得酣畅淋漓。继上周推送的《胸痛10小时,原因竟然是这!》(详见阅读原文)后,许多读者纷纷留言称仍不过瘾。今日推送的第二弹仍是以“胸痛”为主诉,这次的诊断又是什么?

建议阅读时间:6分钟。

临下班时,收入一位病人......

临下班时急诊送上来一个病人。接班医生有事还没到。

又是胸痛的!

78岁老年女性,因“胸痛2小时”入院,在急诊拉心电图没有看到明显ST-T改变,CK,CK-MB,肌钙蛋白均无明显异常,血常规提示WBC/N偏高,无发热。

因为患者既往有“高血压、冠心病、糖尿病”病史,急诊考虑不排除急性冠脉综合征,遂收上了心内科,放入CCU(监护室)。

急诊科的医生快速地跟我交班,估计下面还忙的焦头烂额。

入室后量了血压140/90mmHg,心率103次/分,老太太一脸焦虑,脸上痛苦表情,一见到就不停抱怨胸口痛,细问,是剑突上下疼痛为主,无放射痛,不是很典型的那种心前区压榨样疼痛,这两个小时以来持续疼痛,闹腾得很,没有歇过。

我不敢丝毫大意,务必首先排除或肯定急性冠脉综合征(主要是NSTEMI)的可能,快速拉了一个18导联心电图,但是仍然没有看到ST-T的明显压低或抬高,也没有T波倒置等改变,重新抽血查心肌酶、心肌损伤标志物、血常规、肝肾功能等,一般30分钟左右可有结果。

鉴别诊断中的疑问......

大脑飞速转动。

如果是STEMI(急性ST段抬高型心肌梗死)的话,我可能要把上级医生叫回来及时开通血管,但现在心电图没有相关表现,所以暂时不着急。如果是NSTEMI/UA(非ST段抬高型心肌梗死/不稳定型心绞痛)的话,可能目前予抗凝、双联抗血小板、β受体阻滞剂、AECI/ARB、调脂等治疗就可以了,而无需急诊手术,把握这个原则对于我(住院医师一枚)来说尤为重要。

在急诊查的CK、CK-MB和肌钙蛋白无异常,可能是这些标志物仍未来得及升高,所以必须动态观察,及时复查,一刻也不能马虎。收入CCU的胸痛患者,不是急性冠脉综合征就是主动脉夹层或急性肺栓塞,这是我的先入为主。

所以下一步我要在大脑上排除主动脉夹层,患者四肢血压对称,血压无明显升高,没有一侧肢体乏力或偏瘫等表现,暂时考虑主动脉夹层可能性不大。

而肺栓塞,更不像,因为患者无长期卧床、恶性肿瘤、创伤手术史等高危因素,无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血表现,无所谓的“三联征”(呼吸困难、咯血、胸痛),虽然统计学数字仍未仅有20%的肺栓塞患者会有。

双侧呼吸音对称,气管居中,心电监护上SpO2100%,所以很轻易排除张力性气胸可能。

至于急性心包炎或心包填塞,证据不足,因为心脏听诊心音还是强而有力的,无所谓的心音遥远,无心包摩擦音,而且无颈静脉怒张。

在还没有进一步检查之时,我把所有能想到导致胸痛的会致命的疾病回顾了一遍,还是觉得急性冠脉综合征可能性最大。

暂时就按急性冠脉综合征处理。

胸痛的真正原因,居然是......

医生,我胸口很痛啊,能不能给我一点止痛药。

我在给老太太听诊心肺的时候,她说了上面这句话。从面部表情来说,不用她说我都知道她很痛,眉头紧蹙。

我正寻思着要不要用点吗啡。

突然觉得老太太体型较为肥胖,这么大年纪,而且又这么胖的病人,一个念头如闪电般掠过大脑。

我忘了一项非常重要的体查。

那就是腹部的视触叩听。

腹部稍膨隆,基本上可以认为那是一坨脂肪,厚厚的脂肪。嘱弯起双脚,我把手轻轻放在她腹部,左下腹压痛不明显,脐周压痛不明显,右上腹腹竟然有压痛!

右上腹有压痛,毫无疑问,这点足以引起任何临床医生的警惕。

我把目光移向了肝胆区。

老年女性,肥胖,胸痛,以前见过类似的急性胆囊炎的病例,所以印象深刻。

我在肝脏区域稍用力叩击,老太太“嗷嗷”叫了起来,面目狰狞。再试一下墨菲氏征,左手拇指用力下压,嘱深呼吸,意料之中痛叫出来。

肝区叩痛!墨菲氏征阳性!

再问,老太太10年前有过急性胆囊炎发作病史,保守治疗好转后出院。

胸痛的原因似乎呼之欲出了,就是个急性胆囊炎。

忙打电话给B超室,告知我这里有个怀疑急性胆囊炎的,希望可以上来帮忙做个B超看看。

.......

B超室的医生过来之后,简单问了病人两句,得知刚刚吃了些饺子,于是对我说,患者非空腹状态,估计看不清。

果然看不清!

此时急诊查血结果出来了,心肌酶、肌钙蛋白依然无明显异常,肌红蛋白稍高,肝功提示转氨酶明显升高,胆红素轻微升高。

更加笃定了我认为是急性胆囊炎的信念。

此时接班医生(上级医生)到达。同意疼痛根源来自肝胆系统可能性大过心脏。既然腹部B超看不清,那就做个腹部CT吧。

晚了,我下班了。

至此,真相大白

第二天上班,我就直奔监护室,了解一下老太太的情况。

CT结果还是让我吃了一惊:考虑急性胰腺炎,胆源性胰腺炎可能性大。

再回看昨晚情况,在CT结果出来以后,上级医生重新抽血查了胰腺炎两项,显著升高。多次复查心电图均无明显改变。

至此,真相大白!

第二天就转给消化内科了。

这个病例我吃了两个教训:

1、查体只重视心肺,而忽视了腹部、泌尿系、神经系统等查体,该狠打50大板;

2、先入为主,认为来到心内科CCU的胸痛患者基本上都是急性冠脉综合征、主动脉夹层或其他心血管急症。

不经想起我ICU的主任,他查房时,任何一个病人,都要做到心肺腹部的查体,尤其是非常注重腹部查体,因为很多感染原因未明的患者,可能感染源就在腹部。

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