贲门癌切口选择与疗效
2018年06月20日 【健康号】 邱维诚

贲门癌,由于它特殊位置,位于食管和胃交界处,交界线以上是食管粘膜鳞状上皮,交界线以下粘膜是贲门腺上皮,它是胃癌的一种。临床上常以胃镜及病理检查加以确定,如病理检查为鳞状细胞癌,则为食管癌;如为腺癌,则为贲门癌。也有文献将交界线上下5厘米范围内侵犯食管的癌均称为食管下段癌。上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科邱维诚

贲门癌的特点:一.贲门癌常发生于贲门腺上皮,贲门也是食管第三个生理性狭窄处,因此一旦发生癌变,易产生梗塞等不适症状,又由于它位于食管、胃交界处,因此向上可以浸润食管下段,向下可以浸润胃小弯。向下浸润者,梗阻症状出现较晚。二.贲门周围组织结构复杂,贲门癌一旦突破浆膜层,可浸润膈肌裂孔、膈肌脚、肝左叶、胰尾、腹主动脉和腹膜后。三.贲门粘膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管和胃的淋巴网交通,因此一旦淋巴系统受侵犯,向三个方向转移:⑴向上沿食管上行至纵膈。⑵向右,沿胃小弯至胃左血管、腹腔动脉旁。⑶左干向胃后壁至胃大弯、腹膜后、胰尾等处。如腹腔动脉旁,腹主动脉旁、肝门区、纵膈及锁骨上出现转移的淋巴结,属远处转移。⑷贲门癌经门静脉可血行转移至肝。贲门癌的手术指征:①经胃镜及病理学检查证实贲门癌的诊断;②经CT、B超等证实无远处转移和肝转移、盆腔转移和腹水等;③无重要生命器官合症产生的手术反指征。

由于贲门癌位于食管、胃交界处,因此普外科和胸外科医师均可涉足该肿瘤的手术治疗。但由于分科的不同,选择的切口也不同,各有优点和不足。作者略加比较,错误之处请同行及专家指正。

一.上腹正中切口:是普外科医师选择的切口,对某些特殊患者,胸外科医师也会选择这类切口。该切口的优点是:进腹快,腹壁损伤小。不切开膈肌,对患者的呼吸影响小,清扫腹腔淋巴结较方便,在近端胃大部切除患者需要作幽门成形者,操作较方便。该切口不足之处在于:因为肿瘤位于食管、胃交界处,该切口暴露胃底、膈肌裂孔和食管下段较困难。胃癌切除的要求,一般切缘距肿瘤边在5厘米左右,即贲门部肿瘤,要求切除5厘米左右的食管,虽然切断迷走神经后食管下段一部分可拖入腹腔,但要切除足够长的食管较困难。其次,在作消化道重建时,无论作残胃-食管吻合还是空肠代胃作空肠-食管吻合,以及要在吻合口作间断加强缝合时,因位置较深和膈肌裂孔的阻挡而造成一些困难。如果癌肿浸润食管下段或食管下段旁有转移淋巴结,常因切除食管下段不够或清扫食管下段转移淋巴结有困难,不能达到根治目的,造成短期内吻合口肿瘤复发而需第二次手术,我们有时碰到的残胃癌,其实是肿瘤复发引起的。

二.低位胸部后外切口:大部分胸外科医师选择左第八肋间后外切口进胸,切开部分膈肌后进入腹部,游离胃。该切口的优点是:进胸和进腹较快捷,显露贲门部和食管下段较容易,可以切除足够长的食管以保证切断无肿瘤残余,做残胃或空肠-食管吻合较方便,直视下作吻合口加强缝合也容易,清扫食管下段旁和胃左血管旁、腹腔动脉旁淋巴结也较方便。不足之处:⑴如有肝动脉旁和肝门处有淋巴结转移或幽门上下有淋巴结转移,清扫时有一些难度。⑵如作近端胃大部切除需要作幽门成形者,难度较大。在近端胃大部切除者,因迷走神经切除后,幽门括约肌松弛困难致食物通过幽门管障碍,胃排空延迟而造成残胃内食物滞留,使患者倍感不适和消化吸收障碍,易发生胃窦炎或吻合口糜烂。在作空肠代胃者,在游离空肠和空肠与空肠吻合时,没有腹部切口和胸腹联合切口方便。

三.胸腹联合切口:部分胸外科医师选择左胸抬高45°卧位,左胸第六或第七肋间胸腹联合切口。切口的1/3位腹部,从肋缘斜向上腹部腹白线的中点,2/3沿肋间切开至腋中线,切断肋弓,切开膈肌至食管裂孔,暴露食管、胃交界处于手术野中央,向上可暴露至食管下段与中段交界处,向下可暴露幽门及十二指肠球部。优点是由于暴露充分,贲门癌切除率较其他切口高,淋巴结清扫范围从幽门上下、肝动脉、肝门、胃左动脉、腹腔动脉至贲门左右和食管下段。由于食管下段可切除较长及淋巴结清扫的广泛和彻底,易达到根治的目的,有利于患者长期生存,如作近端胃大部切除的患者,可通过作幽门成形术扩大幽门管,以利胃内食物排空。在空肠代胃术,游离空肠和作空肠-食管吻合及空肠-空肠吻合均较方便。该切口的不足之处:需要切断肋弓及切开膈肌,创伤较大,手术时间较长。个别患者术后会切口感染和发生肋软骨炎。

三种切口各有优点和不足,医师可根据患者的病变范围选择不同的切口,对于病变局限于贲门未侵犯食管的或高龄或呼吸功能不全的患者,可选择腹部切口,对已侵犯食管下段的,可选择胸部切口或胸腹联合切口。

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邱维诚
主任医师/教授
门诊胸外
普胸外科微创技术,肺、食管、贲门、纵隔肿瘤、肺水肿、慢阻肺、肺气肿、肺损伤、气管、胸膜粘连... 更多
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