2014ESC急性肺栓塞指南更新
2020年11月24日 【健康号】 宋燕

2000年欧洲心脏病学会(ESC)推出了第1版急性肺栓塞(APE)诊断和治疗指南,2008年进行了更新。2014年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南(以下简称“新指南”)。与前两版比,新指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)等方面进行了进一步更新,更为实用,可操作性强。郑州大学第一附属医院血管外科宋燕


更新1:细化危险分层


新指南进一步强化了危险分层概念,整合临床严重程度评分、超声心动图、CT和生物标志物等确定患者危险分层,进而决定下一步诊疗策略(图1)。对于高危患者,强调尽早行CT肺动脉造影(CTPA)明确诊断,然后进行再灌注治疗,首选溶栓治疗(ⅠB)。非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性,对前者强调行CTPA明确诊断,后者可先行D-二聚体检查,对阳性患者进一步行CTPA。


图1 APE危险分层及诊疗策略


新指南简化了肺栓塞严重指数评分(PESI),将其纳入危险分层,使中危患者界定更清晰。简化PESI(sPESI)只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏≥110次/分、收缩压<100mmHg和动脉血氧饱和度<90%这6个项目,每项计1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分别为1.0%和10.9%,据此将患者进一步分为低危和中危。


新指南对中危患者进一步分层,根据右心功能和心肌损伤标志物分为中高危(二者均阳性)和中低危(两者之一阳性或均阴性),这利于将其治疗策略进一步细化。新指南推荐中高危患者需密切监测,以便早期发现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗(ⅠC),首选溶栓治疗(Ⅱa B),对有溶栓禁忌证或溶栓失败者,可行外科肺动脉血栓切除术(Ⅱb C),也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术(ⅡbB)。


更新2:推荐新型口服抗凝药


近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据,其有效性不劣于华法林,且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。新指南首次就新型口服抗凝药在APE中的应用作了全面推荐,4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗(ⅠB)。其中利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗(避免了合用低分子量肝素),达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。对急性期胃肠外抗凝药物,新指南新增了达肝素和那屈肝素。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者(ⅢA)。


新指南对APE长期抗凝治疗时程未做修订。在药物选择方面,新指南指出,大部分患者长期应用维生素K拮抗剂,而肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。新指南推荐利伐沙班、阿哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期抗凝治疗(ⅡaB)。此外,还提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位,对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者,可考虑口服阿司匹林(ⅡbB)


更新3:关注长期并发症


CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征,是APE的长期并发症。据文献报告,APE后前两年内约0.1%~9.1%的患者会演变为CTEPH。对于APE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者,均应评估是否存在CTEPH。但新指南并不推荐对所有的无症状APE患者筛查CTEPH(ⅢC)。CTEPH的诊断需满足两个条件:①右心导管术测量肺动脉平均压≥25mmHg,肺小动脉锲压≤15mmHg;②至少一个肺段灌注缺损,或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。新指南设立了一个新的章节,明确列出了CTEPH的诊疗策略(图2,图3)。


图2 CTEPH的诊断流程


图3 CTEPH的治疗流程


核素肺通气/灌注(V/Q)扫描是诊断CTEPH的首选影像学检查,敏感度和特异度分别为96%~97%、90%~95%,可证明源于血栓栓塞的1个或多个不匹配缺损肺段;CTPA和右心导管术也是CTEPH诊断的必要检查,前者可确定机化血栓位置,后者可评估肺动脉高压严重程度;数字减影血管造影(DSA)是明确肺血管解剖的“金标准”,可判断是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手术可行性,并排除其他诊断。


肺动脉血栓内膜剥脱术仍是CTEPH首选治疗。新指南强调,对于CTEPH患者,必须由一个多学科专家团队评估是否行手术或药物治疗(ⅠC)。对于不能手术或术后持续存在(或再发)的CTEPH,可使用鸟苷酸环化酶激动剂Riociguat(ⅠB)或其他已批准的靶向药物治疗(ⅡbB)。新指南对肺动脉球囊成形术等新技术未作任何推荐。


其他更新


新指南首次对妊娠及癌症患者的APE管理给出正式推荐,更新了一些近期发现的危险因素(如辅助生殖可以增加孕早期静脉血栓栓塞症的风险),并进一步简化了Wells评分和Geneva评分。


新指南还引入了校正年龄后的D-二聚体值来排除各年龄段患者中肺栓塞患病率为低或中度者。

(来源:医脉通https://news.medlive.cn/pul/info-progress/show-68782_145.html)



当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器

提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
宋燕
主任医师/教授
动脉瘤、动脉硬化闭塞、血栓闭塞性脉管炎、动静脉瘘、胸腹主动脉瘤、主动脉夹层、血管瘤、血管畸... 更多
去Ta主页
Ta最近的文章 更多 |

热门文章

请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传