肾性甲状旁腺功能亢进的治疗选择

 中日友好医院肾内科张凌

wulihuagood：向@冰凌鹤 提问：张教授您好：请问继发性甲旁亢，PTH4186pg/ml，予罗盖全冲击（4ug，16粒）后下降至3200pg/ml，最低降到2000pg/ml，甲状旁腺B超提示增生，指南上冲击剂量最高达6ug，这种情况下我们是加大冲击剂量，还是选择手术治疗？

冰凌鹤 ： 取决于患者透析前是否出现高钙高磷，如果不出现高钙高磷，可以加大剂量；如果出现高钙高磷，不能加大剂量，考虑手术治疗。

wulihuagood ：向@冰凌鹤 提问：有的患者使用帕立骨化醇注射液（5ug/支），如果患者PTH下降，但未降到目标范围，帕立骨化醇需要减量吗，怎么减？如果降到目标范围，请问帕立骨化醇针剂怎么减量，还是患者罗盖全等？谢谢！

冰凌鹤 ： 帕立骨化醇应用过程中没有达到目标值不能减量。达到目标值后，减量1/3-1/4。如果PTH< 300 pg/mL，可以考虑罗盖全维持。

foxnicky ：向@冰凌鹤 提问：临床上尿毒症长期血液透析，先是低钙高磷，予钙尔奇D及骨化三醇、使用除磷透析器，随着病程的延长，逐渐出现高钙高磷及骨痛，有的患者主要症状为剧烈的全身骨痛，除外其他疾病，考虑为肾性骨病，使用低钙透析液及降钙素、止痛药，效果均不理想，怎么解决患者剧烈骨痛的问题？

冰凌鹤 ：此患者PTH的水平是多少，必须说明。大约需要甲状旁腺切除术了。

aliu_haji ：向@冰凌鹤 提问：张教授您好！西那卡塞控制病人的PTH后，该如何减量？需要长期口服吗？

冰凌鹤 ： 当钙、磷、PTH都达标后，可以减量隔日服用。多数患者需要长期口服。

aliu_haji ：向@冰凌鹤 提问：张教授您好！对于高钙、高磷、高PTH的患者，我们的治疗仍要遵循磷、钙、PTH的优先顺序吗？如果没有条件行甲旁切和西那卡塞治疗，其他仍有药物可以一试吗？

冰凌鹤 ：仍要遵循磷、钙、PTH的优先顺序。降磷主要是3D原则：限制饮食（diet）和充分透析（dialysis）是首先要考虑的，药物（drug）降磷可以考虑使用氢氧化铝类药物短期应用（3月）。对于此类患者，应积极创造条件行甲状旁腺切除术，这是一个效价比最高的解决办法。

aliu_haji ：向@冰凌鹤 提问：张教授您好！我有一个尿毒症维持性血液透析病人，诉手掌指关节肿痛，非对称性，查PTH100-200左右，我停用了骨化三醇，病人症状好转，该现象该如何解释？

冰凌鹤 ： 要除外骨关节疾病，如骨性关节炎等。可以停用骨化三醇。

aliu_haji ：向@冰凌鹤 提问：张教授您好！我发现很多老年ESRD患者，贴别是糖尿病患者，往往合并大动脉的钙化，这样的病人含钙的磷结合剂使用收到限制，而不含钙的磷结合剂由于医保政策不能广泛使用，我们该如何应对？

冰凌鹤 ：降磷主要是3D原则：限制饮食（diet）和充分透析（ dialysis）是首先要考虑的，药物（drug）降磷可以考虑使用氢氧化铝类药物短期应用（3月）。

aliu_haji ：向@冰凌鹤 提问：张教授您好！关于CKD5期患者PTH的范围目前仍有争议，虽然中国CKDBMD共识推荐150-300，我认为应该根据患者的个体情况判断该患者的合适PTH范围，对于个体化评判张老师有什么经验可以分享？从哪些方面评判比较全面合理？

冰凌鹤 ： 我更推荐PTH范围为150-300pg/ml，建议病人在PTH200左右就开始使用小剂量的骨化三醇（无高钙高磷血症的情况下）。日本CKD5期的透析患者，PTH<150pg/ml约占60%，当然很多患者都是甲状旁腺切除术后的，这些患者的生存质量还是相当高的，许多都是透析30年以上。强调PTH不能低于60pg/ml，会有低转运骨病、心血管钙化的风险。

lkf0916 ：张教授，患者86年透析88年肾移植，03年失功血透至今。近年退缩人胸廓畸形明显，PTH4000多四枚腺体增生。因急性冠脉综合征置入支架口服波立维，频发室早，倍他乐克治疗低血压，可达龙治疗甲功异常。不手术胸廓畸形加重将影响呼吸，冠脉继续钙化狭窄。若手术出血，恶性心率失常都有可能。请张教授解惑！

冰凌鹤 ： 这种患者手术风险很大，但是结合患者意愿、年龄来考虑。我们做过一例类似的冰凌鹤 ：我们处理过几例这样需要长期抗凝治疗的患者，在手术前一周停用所有抗凝药物，每日一支低分子肝素4000IU皮下注射抗凝，至手术3天后，伤口安全后开始使用原来所有抗凝药物。

sb8052 ：向@冰凌鹤 提问：张主任你好，我有一个合并甲旁亢的透析患者，给予口服骨化三醇冲击治疗无效，给予静脉骨化三醇治疗，PTH有所下降，据您的经验，长期静脉给予骨化三醇，会有明显的高钙血症/血管钙化等问题吗？相较于口服剂型而言，静脉剂型似乎更为有效，您会推荐在难治性的患者使用这类药物治疗吗？

冰凌鹤 ：非低钙低磷患者长期静脉给予骨化三醇，较多文献报道会有明显的高钙血症/血管钙化发生。静脉剂型较口服骨化三醇降低PTH能力强，并且高钙高磷血症机会较低。

qxm123 ：向@冰凌鹤 提问：张教授好，在临床发现PTX术后，有的患者手术后PTH《3pg/L,常规予以口服补钙，骨化三醇，没有明显的低钙血症发生，有些患者的低钙很严重，顽固，这两类患者的长期预后有没有区别？ 2.PTX围手术期的管理中发现，有的患者血钙水平维持在较高，一般是先减量骨化三醇，还是先减量钙剂？

冰凌鹤 ： 1.手术成功后，出现低钙的程度和骨病程度相关，低钙不严重的患者骨病程度也相对较轻。骨病程度与心血管钙化等密切相关。因此，骨病严重、手术成功后严重低钙的患者预后通常会较骨病不严重、术后低钙也不严重的患者预后更差；2. 先减量骨化三醇。

waitwatch ：向@冰凌鹤 提问：老师您好，血透和腹透对于PTH的控制哪种更优？

冰凌鹤 ： 腹透控制PTH效果更好些。

LiuJenny ：向@冰凌鹤 提问：甲状旁腺切除术后，一般移植前臂的甲状旁腺多久能恢复分泌功能？

冰凌鹤 ：甲状旁腺切除术后，一般移植前臂的甲状旁腺1月后能恢复分泌功能，最迟在1年内恢复分泌功能，如果1年后未恢复分泌功能，即认为移植失败。

一汀烟雨 ：向@冰凌鹤 提问：张主任您好！我们常说在对于甲状旁腺激素严重升高需要冲击治疗前，先要降磷，那降磷的这段时间内不用管患者的症状及甲旁亢吗？另外，药用炭的降磷作用有多大？还想知道冲击治疗无改善的甲旁亢最终需要手术治疗，手术费用大概多少？因为确实在临床上看到类似病人。

冰凌鹤 ： 我们主张还是先降磷。药用炭的降磷作用，我们没有经验。甲状旁腺切除手术费用大概2-3万元。