原创 慢性咽炎的诊断与鉴别诊断
2019年08月20日 【健康号】 黄冬雁

    咽喉部上接鼻腔,下连食道、气管,是呼吸和消化的共同通道。具有呼吸、吞咽、言语形成、防御保护、免疫等直接关系生存,影响生活质量的重要生理功能。人们常用“咽喉要道”形容咽喉在人体的重要位置和作用。同时咽喉部是人体与外界沟通,交换气体和食物的重要通道。概括来说,咽喉部的解剖和生理特点是“连接上下,沟通内外,共同通道”。因此,咽喉部易于受到外界环境的变化和邻近器官疾病的影响,同时受到机体免疫功能和防御能力的影响。这些因素的共同作用使咽喉部疾病发病率高,并在一定程度上反映人体整体机能状态。中国人民解放军总医院(301医院)耳鼻咽喉头颈外科黄冬雁

    慢性咽炎是咽喉部最常见的疾病。然而目前对慢性咽炎的诊断缺乏统一标准,随意性较强。慢性咽炎指咽粘膜、粘膜下、及淋巴组织的弥漫性慢性炎症。分为单纯性、肥厚性、萎缩性。

    很多局部和全身性病变都可以出现咽喉部不适的症状,因此要仔细甄别,避免误诊和漏诊。现就慢性咽炎主要鉴别诊断进行讨论。

(一)反流性咽喉炎

    反流性咽喉炎(Larygnphageal Reflux, LPR),指胃内容物反流至咽喉引起的疾病;发病机制主要是食管上、下括约肌功能障碍及食管的廓清能力的减弱,使胃内容反流至咽喉部引起损伤。胃内容物损伤咽喉的主要原因是胃酸-胃蛋白酶对粘膜的直接损伤。另外,喉部受到刺激,迷走神经反射,支气管收缩,引起咳嗽、反复清嗓亦损伤咽喉粘膜。反流性咽喉炎的发病率尚无准确统计,但在咽喉部不适的患者中占相当的比例,只是由于对此病的认识不足,其发病率被低估。

反流性咽喉炎最常见的症状是声嘶和发音困难,其他有慢性咳嗽、咽部异物感、习惯性清嗓,吞咽困难,只有少数病人有烧心、反酸。不常见症状有:喉痉挛,杓状软骨固定,喉狭窄和肿瘤,声突肉芽肿。纤维喉镜检查最典型的体征是后联合水肿和红斑。除此之外,还有假性声带沟,喉室闭塞,喉粘膜红斑和充血,声带水肿,后联合肥厚,弥漫性喉水肿,肉芽肿,喉粘膜增厚等。

有学者提出症状和体征的评价方法,目前被接受和认可。症状评价采用反流症状指数(Reflux Symptom Index, RSI),见下表:

1.反流症状指数(RSI

在过去的一个月中,下列症状对你的影响多大?(0=无影响,5=很严重)

1、              声嘶或嗓音问题

2、              需要清嗓

3、              喉部大量分泌物或鼻腔后流分泌物

4、              吞咽食物、水或药丸有困难

5、              餐后或躺下后咳嗽

6、              呼吸困难或呼吸哨音

7、              不易治愈的咳嗽

8、              喉部异物感

9、              烧心、胸痛或消化不良

得分<10无临床意义 

纤维喉镜体征评分((reflux finding score, RFS)见下表:

表2反流体征评分(RFS)

1、声门下水肿(假声带沟)   2存在

2、喉腔闭塞               2部分,4全部

3、红斑或充血             2局限杓状软骨  4 广泛存在于喉部

4、声带水肿           1轻度   2中度   3重度  4息肉

5、杓状软骨或杓间区水肿 1轻度   2中度   3重度  4

6、后联合肥大           1轻度   2中度   3重度  4

7、声突肉芽肿           2存在

8、喉内粘膜增厚       2存在

得分<5无临床意义,>7诊断反流性咽喉炎

 

    除症状、体征评分外,反流性咽喉炎诊断金标准是24小时双探针pH 监测。检查方法是将两个探针分别放置于食管下括约肌上5cm和食管上括约肌上喉入口后面进行24小时监测。一般认为24小时返流事件大于3次为异常。此外还有纤维喉镜下喉敏感度实验和痰液胃蛋白酶检测。

    反流性咽喉炎的一般治疗主要是改变生活方式包括:戒烟;减轻体重;规律饮食,特别是早餐非常重要;多饮水;少饮用咖啡等饮料;睡前3小时避免进食。药物治疗包括H2受体阻滞剂如雷尼替丁150mg,每日2次;或质子泵抑制剂如奥美拉唑20mg, 每日2次;同时应用胃动力药,如多潘立酮、西沙比利等。对于重度喉咽反流,保守治疗无效,可行胃底折叠术或食管下端射频治疗。

(二)  茎突过长症

    茎突是颞骨岩部底面茎乳孔前方的细长圆柱骨质。有多条肌肉和韧带附着,附近有舌咽神经、副神经、迷走神经和颈内、外动脉。若茎突发育过长或茎突舌骨韧带骨化,压迫周围肌肉、韧带、神经或血管出现症状。常见的症状有①咽部疼痛,常为一侧性刺痛、牵拉痛,可放射至颈部或耳部,也可出现肩背痛。②咽异物感,多为一侧性,吞咽、说话、转头或夜间加重。③颈动脉压迫症状,颈内动脉受刺激,放射至头顶和眼区,颈外动脉受刺激,放射至同侧面部。

    当主诉咽异物感、咽痛症状部位较为固定,并向头部、耳部放射时,应想到茎突过长的可能,扁桃体窝触诊可在扁桃体窝偏后方触及坚硬条索状物或茎突尖锐末端。茎突正侧位片及茎突断层片可帮助诊断。正常茎突平均长度2.5cm,X-片长度正常范围是2.5-3.0cm。治疗采用茎突截短术,常用口内径路。

(三)舌骨综合征

    舌骨综合征指吞咽时一侧颈部疼痛,可放射至耳部、面部和下颌等处,可伴有咽部异物感和不适感,患侧舌骨大角处有触痛。病因由于附着于舌骨诸肌的肌腱或二腹肌中间腱的退行性变、腱鞘炎、滑膜囊炎或舌骨大角骨质增生钙化。诊断要点:①有面部下方和上颈部区域的疼痛并向邻近区域放射,或伴有咽部异物感和不适感、吞咽梗阻感等②一侧舌骨大角处明显触痛③排除茎突过长、颈椎或食管等其他病变。

    治疗可以采用类固醇激素与局麻药混合液局部封闭治疗,如甲基强的松龙40mg/ml加1%利多卡因1ml局部注射。此外可采用物理治疗。保守效果欠佳者行舌骨大角切除术。

(四)咽喉部占位性病变

    鼻咽、口咽、喉咽的良恶性肿瘤可以出现咽部异物感、不适感等症状,因此,详细的专科检查对避免误诊至关重要。耳、鼻、咽、喉各部位的详细检查和纤维喉镜检查是必要的,咽旁间隙的肿瘤症状隐匿,常常要肿瘤体积增大后才被发现,查体时要注意咽部对称性,有无硬腭、咽侧壁隆起,软腭活动的对称性。咽喉部占位根据病变部位和范围,还可以出现相应神经、血管受压的表现。

    总之,只有通过详细的病史询问,仔细的专科检查,对相关疾病的正确认识,及必要的辅助检查,才能够对慢性咽炎进行正确的诊断和鉴别诊断。

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黄冬雁
副主任医师
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