原创 心血管高危患者血脂管理中的若干问题
2019年01月14日 【健康号】 孔美荣     阅读 4651

他汀治疗带来显著获益

多项大规模临床研究均证实,随着LDL-C水平的降低,主要心血管事件发生率也随之降低。他汀干预研究的荟萃分析显示,LDL-C每降低1.0mmol/L,主要心血管事件发生危险降低21%;冠心病事件发生危险降低23%;卒中危险降低17%。解放军总医院第一附属医院心内科徐国辰济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣

比较各项他汀干预研究中的LDL-C水平和冠心病事件发生率,结果显示,LDL-C水平越低,冠心病事件发生率越低。因此,毋庸置疑,他汀治疗带来显著获益。但是随着临床研究的深入,新的问题浮出水面。

 

LDL-C降至极低水平是安全的

TNT研究针对这一问题也给出了明确回答。研究观察了不同LDL-C水平下的非心血管死亡发生率。结果表明,不论采用何种他汀治疗方案,LDL-C水平最低的患者(<64mg/dl),其非心血管死亡发生率是最低的。因此,TNT研究表明,LDL-C降至极低水平没有给心血管外的其他系统带来损伤。

 

强化降脂比标准降脂治疗疗效更佳

4项在急性冠脉综合征和稳定性冠心病患者中,比较大剂量他汀和标准剂量他汀治疗的临床研究的荟萃分析显示,强化降脂治疗组的LDL-C水平显著低于标准降脂治疗组;与标准降脂治疗相比,强化降脂治疗使冠心病死亡和心肌梗死危险降低16%,使卒中危险降低l8%。

 

急性心肌梗死患者不该停止他汀治疗

一项研究通过比较249例急性心肌梗死患学基线(心肌梗死首日)和心肌梗死后第5天的CRP水平,评价了他汀治疗对急性心肌梗死时炎症反应的影响。该项研究首次证实,急性心肌梗死患者停用他汀治疗将导致炎症反应加重。

 

急性冠脉综合征患者尽早开始积极降脂治疗

MIRACL研究3073例非Q波心肌梗死或不稳定心绞痛患者在入院后24~96小时内随机接受阿托伐他汀80mg治疗或者常规治疗+安慰剂,研究随访4个月。4个月时,阿托伐他汀80mg治疗组使主要终点发生危险降低16%。

 

PCI前给予他汀治疗可带来获益

ARMYDA研究和ARMYDA-ACS研究是此领域的两项重要研究。ARMYDA研究入选153例稳定性冠心病患者,随机接受阿托伐他汀40mg或安慰剂治疗7天,然后进行PCI。结果显示:阿托伐他汀组的PCI后心肌梗死发生率显著低于安慰剂组。

ARMYDA研究之后,ARMYDA-ACS研究通过171例急性冠脉综合征患者(不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死)随机接受阿托伐他汀(PCI前12h给予80mg,PCI前2h再次给予40mg)或安慰剂治疗,然后进行PCI,PCI后所有患者均接受阿托伐他40mg治疗,随访30天,结果显示:阿托伐他汀组的主要终点发生率显著低于安慰剂组。

他汀不能预防心衰患者发生房颤

房颤常常使心衰复杂化,反之亦然。一旦房颤发生,心衰将恶化,卒中的几率也将增加。因此预防房颤的发生是我们希望达到的目标。

由于心衰患者使用传统抗心律失常药物预防房颤可能增加死亡率,因此对这类高危患者,非抗心律失常药物,如ACEI,血管紧张素受体拮抗剂以及他汀类药物可能会有助于预防房颤。这些药物预防房颤发生的机制是预防心房重构。

心衰使心房组织伸展和纤维化从而出现房颤,一些实验性研究表明他汀类药物改善了心房的纤维化和房颤。

最近,多个不同研究的荟萃分析显示:他汀类药物对房颤发作并没有显著的作用。为什么他汀的效果没有想象的那么好?最重要的原因是心衰患者出现房颤时,心房纤维化和重构的程度已经很严重。在这样的情况下,他汀类药物或其它抗纤维化药物已经不可能有太多作用。

 

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孔美荣
副主任医师
济南市妇幼保健院
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