原创 冠心病合并颈动脉狭窄的治疗选择
2019年09月20日 【健康号】 杨秀滨     阅读 8429

    许多准备做冠脉搭桥手术的患者,在做相关检查时可能会发现还同时合并有颈动脉狭窄性病变。这种情况下,如何选择最佳的手术治疗方案,不仅困扰着广大患者,同时也是对外科医生的挑战。根据2010年欧洲冠心病再血管化治疗指南,我总结的建议如下:北京安贞医院心脏外科中心杨秀滨

 

一、  搭桥术后围术期脑中风的发生率在0.8%到3.2%之间。最常见原因是来自主动脉弓部脱了的粥样斑块栓塞所致,其他原因还包括颈动脉狭窄病变,以及由于房颤、低心排、术后高凝状态所至的心源性微小血栓等。不过有颈动脉狭窄病变患者,他的主动脉弓部粥样硬化的发生率会显著增高。因此,准确判断搭桥患者是否合并颈动脉狭窄就显得十分重要。

 

二、  哪些患者需要在搭桥手术前做颈动脉狭窄的相关检查?

  1.  如果患者以前曾发生过一过性脑缺血症状或者轻度脑中风,以及颈部听诊可以听到血管杂音,强烈建议做颈部血管超声检查;

  2.  对于左主干病变、严重周围血管病变、以及年龄大约75岁的老年患者,建议做颈部血管超声检查。

  3.  对于颈部血管超声检查发现血管狭窄大于70%,而且患者准备做搭桥手术的,建议进一步做颈部血管磁共振、CT、脑血管造影检查。

 

三、  如果患者检查出颈动脉狭窄病变,是否一定要做手术治疗?

  1.  对于以前有过阵发性脑缺血症状、或者轻度脑中风患者,颈动脉狭窄>50%(男性)、狭窄>70%(女性)时,搭桥手术后脑中风的发生率会比较高,建议术前先做颈动脉在血管化治疗。颈动脉狭窄<50%的男性患者,和狭窄<70%的女性患者不需要颈动脉再血管化治疗。

  2.  对于无脑缺血症状和脑中风的患者,双侧颈动脉狭窄>70%的男性患者或者一侧闭塞另一侧狭窄>70%的患者需要颈动脉再血管化治疗。

 

四、  关于颈动脉再血管化治疗时机和方法

  1. 指南没有给出搭桥手术和颈动脉再血管化治疗是同期进行还是分期进行更好,不过指出如果选择分期治疗,先做哪个取决于症状的严重程度。我们更倾向于同期进行,麻醉后先做颈动脉血管内膜剥脱手术,然后马上进行搭桥手术,主要是考虑这样对患者更方便些。

  2. 颈动脉再血管化治疗主要有两种方法:颈动脉血管内膜剥脱术和颈动脉血管内支架治疗。“指南”建议首选颈动脉血管内膜剥脱术,因为近期研究表明剥脱手术的死亡率和中风率显著低于支架治疗组。

  3.  当患者不能行颈动脉血管内膜剥脱术时,建议采用颈动脉血管内支架治疗。例如:放疗术后或外科术后所至血管狭窄,颈部过度肥胖,气管切开术后喉神经麻痹,颈动脉多水平分散狭窄病变,颈内动脉上段狭窄病变时。

  4.  当主动脉弓严重钙化或有突出的粥样板块时,不易做支架治疗。颈内动脉血管管腔小于3mm以及不能同时服用两种抗血小板制剂的患者也不建议支架治疗。

  5.  颈动脉再血管化治疗前后需要常规服用阿司匹林,其中支架治疗术后患者需要同时服用两种抗血小板制剂至少1个月,目前多选择阿司匹林+波利维。

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杨秀滨
主任医师
首都医科大学附属北京...
心外科,心脏外科,心...
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