髓质海绵肾结石是泌尿外科不常见的疾病之一,为先天性、良性肾髓质囊性疾病,此病特点是远端集合管扩张,形成小囊和囊样空腔。扩张的囊腔近端与远端集合管相通,远端与肾乳头内小管或直接与肾盏相通,由于扩张的囊腔内易发生尿液瘀滞,并发肾结石或肾盂肾炎。因结石位于肾盏黏膜下、临近皮质,经常反复排石或感染使患者出现肾绞痛、腰痛、血尿等表现,并可呈进行性加重趋势,传统手术难以处理这类结石。其静脉肾盂造影可显示肾锥体内集合管的扩张,呈扇形、条纹状或葡萄串状改变,扩张的集合管直径一般小于7mm。过去认为难以应用手术干预,传统的治疗方法常是观察、等待待其出现明显肾盂、或肾盏积水、扩张等梗阻症状后采取相应治疗。近年来,随着输尿管软镜的不断改进和操作技术的日趋完善,逐渐应用于髓质海绵肾结石的治疗。该手术方式因操作镜头的可弯曲性、无需穿刺通道,有效减少出血、且视野清晰,结合钬激光切开技术有效解决了传统经皮肾镜碎石不易处理肾盏乳头黏膜下结石的缺点,现已成为我院治疗髓质海绵肾结石的首选方法。
输尿管软镜微创的特点决定了它可分期治疗肾结石,且碎石效果理想。输尿管软镜直视下切开肾盏黏膜及乳头管是治疗髓质海绵肾结石较好的一种方法。输尿管软镜纤细,较经皮肾镜更易到达或贴近肾盏,甚至可进入狭小肾盏,有利于辨别黏膜下是否有结石,可直视下观察髓质海绵肾情况,将肾乳头处黏膜切开,露出结石,采用钬激光粉碎,有利于结石排出。激光切开肾盏乳头管后可能引发出血,导致视野模糊,增加手术难度及风险,我院采用的是将钬激光功率调整至30W,距黏膜约2mm时具有凝聚的功能,以减少出血。术后留置双J管,对于双J管留置时间各种观点不一,我院选择常规保留2周,根据碎石效果及术后所复查尿路平片,必要时可延长1--2周。拔出双J管前复查尿路平片,拔除双J管后每3个月门诊复查尿路平片。
治疗方案
术前1周常规于膀胱镜下预留双J管,其中有明确尿路感染症状常规应用广谱抗生素治疗。
全身麻醉,截石位。使用输尿管硬镜先拔除输尿管内所预置双J管,输尿管硬镜下放置斑马导丝至肾盂内,将输送鞘连同内芯沿斑马导丝置入输尿管扩张后,退出内芯,保留输送鞘。随后软镜沿输送鞘进入输尿管,直至肾盂,然后确定各肾盏相对位置并逐一进入肾盏。软镜进入肾盏后见有结石部位黏膜略微隆起,透过黏膜可见淡黄色结石。判定结石部位后用钬激光切开黏膜及乳头管,切开黏膜及乳头管后即可见到结石,并用钬激光结石粉碎。如黏膜有活动性出血,可以调整钬激光光纤的距离进行凝血。
术后预防性应用广谱抗生素治疗3d;有明显肉眼血尿的患者予以药物止血,在术后肉眼血尿可逐渐消失。