作为一名外科医生，几乎每个病人入院后初次见面后都会问我这个问题“医生，我什么时候能做手术啊？”，很多病人觉得来医院就立马做手术就是最好的，让等待一段时间就会觉得医生在拖延手术时间，会造成这样那样的后遗症，然而事实并不是这样，尤其对于开放性骨折的病人，手术时机的选择也很重要





开放性骨折术后遗留创面是很多创伤科医生所头疼的一件事情，绝大多数单纯的创伤科医生是不会去处理这方面问题的，更多的会是交给修复重建或者显微修复、整形外科的医生去处理。然而作为一个以显微外科为特色的九院创伤骨科，这些都统统不是问题，开放性骨折的初步处理、创面修复、骨折确定性处理、后期功能重建全都能搞定。而对于创面修复的时间，我们科经历了这么多年的经验积累，也慢慢的形成了一定的共识。



创面修复越早越好吗？



对于开放性骨折术后创面覆盖的时机，最早是由Godina于1986年提出，并且成功应用于小腿开放性骨折的修复，他总结了532例游离皮瓣移植修复小腿创面的病人，通过比较三组病人修复时机（早期：<72h；延迟修复：72h~3moth；晚期修复：>3Moth）以后的并发症，认为3天内选择游离移植修复可获得更高的皮瓣成活率，同时能够降低术后感染发生率、住院时间以及缩短骨折愈合的时间。



GodinaM.Earlymicrosurgicalreconstructionofcomplextraumaoftheextremities.PlastReconstrSurg.1986;78:285–292.





随后2000年，Gopal在JBJS上发表一篇相关论文，文中将早期修复时间分为三个阶段，即一期急诊修复（<24h），早期修复（<72h）以及晚期修复(>72h)，通过对比认为对于开放性骨折的病人，晚期修复是不必要的，应该尽可能一期或早期进行修复，术后的深部、浅部感染率及骨折愈合时间均较晚期修复理想。



•GopalS,MajumderS,BatchelorAG,etal.2000:Fixandflap:theradicalorthopaedicandplastictreatmentofsevereopenfracturesofthetibia.JBoneJointSurgBr;82:959-66.



然而，对于小腿开放性骨折的创面修复没有这么简单，临床上绝大多数的患者，尤其是GustiloIIIB、IIIC型患者，往往伴有小腿广泛的软组织损伤及皮肤剥脱伤，皮肤软组织的成活判断对于二期处理的时机及创面修复的选择极为重要，很多时候是没办法及时判断软组织情况的，对于一些可疑坏死或者可疑存活的皮肤软组织，更多时候只能采取“等等看”的方式，这样就会影响创面早期修复。





2003年，Derderian报道了其25年治疗133例上肢开放性骨折的经验，其结果发表于JRM，文章中回顾性分析了133例患者的治疗过程，将时间段定义为4组：急诊修复组、早期修复组（1~5天）、亚急性期（6~21天），晚期（>21天），认为亚急性期修复能获得更好的临床疗效。





ChristopherA.Derderian,B.A,Wendy-AnnM.Olovoer,etal.MicrovascularFree-TissueTransferforTraumaticDefectsof  theUpperExtremity:A25-YearExperience[J].JournalofReconMicrosurgery,2003;19(7):455-461



2016年，HWANG报道了23例胫骨开放性骨折后创面的延迟闭合，认为晚期闭合可保证清创彻底，彻底的清创较创面覆盖时机更重要，晚期闭合可降低感染率
Kyu,Sang,etal.IsdelayedreconstructionusingthelatissimusdorsifreeflapaworthyoptioninthemanagementofopenIIIBtibialfractures.Microsurgery36:453–459,2016





芮老师经常讲上肢与下肢的处理是完全不同的，我们目前对于上肢及下肢创面修复也是选择不同的手术时机，上肢血供较为丰富，抗感染能力较强，更多的是采用亚急性期进行修复，而下肢血供较差，抗感染能力较弱，尽量争取在1周内修复创面，而良好的软组织修复对于后期的骨折确定性固定起决定性作用。

上肢亚急性期的修复可以让患者术前有充足的时间进行身体机能的恢复，同时对于术者对于手术方式的选择及准备能有更多的分析思考，并不会增加感染率。

开放性骨折的处理是需要一个团队密切配合，我科在芮院长带领下对于四肢开放性骨折的处理积累了丰富的经验，上下肢各不相同，每个人处理也各不相同，尽可能做到最好、最有及最个性化的治疗方案。



康永强，吴永伟，刘军，等，上肢GustiloⅢB、111C型开放性骨折伴皮肤软组织缺损的二期创面修复，中华整形外科杂志，2017,33（5）：345~349

KangY,PanX,WuY,MaY,LiuJ,RuiY.Subacutereconstructionusingflaptransferforcomplexdefectsoftheupperextremity.JOrthopSurgRes.

2020;15(1):134.Published2020Apr7.doi:10.1186/s13018-020-01647-0