标准术式

1、结肠手术

腹腔镜右半结肠手术是结直肠癌手术中难度较大的手术之一，其原因在于右半结肠血管变异较多，此外，标准的右半结肠手术需要显露及清扫肠系膜上静脉乃至肠系膜上动脉旁淋巴脂肪组织（D2/D3根治术），充分的清扫肠系膜根部的淋巴脂肪组织才能获取更多的淋巴结，从而降低肿瘤转移和复发的几率。该血管是大肠及小肠的回流血管，不能损伤，血管入胰腺下缘区域会发出分支供应结肠血管，分离时可能会损伤该分支引起出血，所以高质量的腹腔镜右半结肠切除是反映术者腹腔镜操作水平的重要考量指标。

2、乙状结肠及直肠血管根部淋巴清扫

乙状结肠肿瘤是位于距离肛门约15-30cm的肠道肿瘤，该处肿瘤的淋巴结清扫需要保留直肠的供应血管直肠上动脉，并需要裸化并清扫该血管旁的淋巴脂肪组织，以保证肿瘤的根治效果。

直肠肿瘤的肠系膜根部淋巴结清扫需要兼顾供应乙状结肠的血管，并同时清扫该血管和肠系膜下动脉根部夹角的淋巴脂肪组织（253淋巴结），以减少肿瘤复发的可能。

3、极低位直肠保肛手术及经肛TATME手术

在遵循肿瘤根治的前提下，尽可能保肛已成为外科追求的目标之一。保肛的难点主要是在于男性的肥胖的狭小骨盆，传统的腹腔镜手术往往导致肿瘤远端无法分离最终往往以挖肛门结束。TATME手术的流程是从肛侧入手，放入腔镜器械，从肛门的内口处断掉直肠，然后沿着系膜边缘和腹侧组会师，最终将直肠从肛门拖出，取出肿瘤后，将直肠和肛门内口缝合或者用吻合器吻合。这种方式其实是解决了腹腔镜从上而下手术碰到的困难，经肛直视下离断肿瘤远端直肠，也可以帮助术中判断肿瘤下缘的安全距离，所以TATME手术适用于这种极低位直肠癌，特别适合男性、肥胖、骨盆狭窄等“困难骨盆”的病人。

个人在临床实践过程中发现上方的腹腔镜手术组往往能分到比较低的位置，经肛组往往只需要在离断肠管后稍微游离后就可以会师，于是又发展了采用经肛直视下免气腹的TATME术，该种方式更为简单，扩肛后直视下离断直肠，稍做分离即可游离末端直肠，完成手术。

4、侧方淋巴结清扫

侧方淋巴结转移是低位直肠癌的重要转移途径，直接影响直肠癌病人预后。侧方淋巴结清扫作为一种有效的治疗手段，随着腹腔镜手术的普及和外科医生手术技巧的提高，被越来越广泛的应用于临床，而越来越多的循证医学证据表明侧方淋巴结清扫可以明确降低直肠癌盆腔局部复发率。直肠侧方结构较为复杂，涉及到髂外、髂内血管的裸化，以及闭孔神经、输尿管的保护，也是手术难度较高的术式之一。

5、直肠/乙状结肠noses手术

腹腔镜NOSES手术，称为腹腔镜经自然腔道取标本手术，该手术方式结合了无疤理念与常规微创设备，通过人体自然腔道（直肠、阴道）将手术标本取出，仅留下几个小孔，又称腹腔镜腹部无辅助切口手术。与传统的腹腔镜手术相比，NOSES手术的优势是避免了辅助的取标本切口，具有创伤更小、疼痛感更轻、腹壁功能更好、美容效果更佳、患者恢复更快、心理状态更好等多种优势。因此，该技术也被评价为“微创中的微创”，成为目前胃肠外科的关键技术之一。

                        手术案例

直肠癌案例1

患者为40岁男性，初诊为距离肛门3.5cm直肠癌，局部病期较晚，肿瘤累及整个肠圈，并且合并有直肠周围双侧髂血管旁多发淋巴结转移，患者年纪较轻，有强烈的保肛和生存意愿。术前行新辅助放化疗，控制疾病的发展，经治疗患者直肠肿瘤及转移淋巴结明显缩小，成功实行腹腔镜下TaTME手术及双侧侧方淋巴结清扫术，彻底切除了直肠肿瘤和侧方的淋巴结转移，保住了肛门。

直肠癌案例2

患者45岁男性，因大便带血2年就诊于外院。行肠镜提示距离肛3cm直肠肿瘤，我院MRI示：距肛门约3.0cm直肠MT可能。 T3bN2a，MRF+，EMVI+。右侧髂内血管旁小淋巴结。患者入组短程放疗+化疗+免疫治疗，2021.11月行化疗加免疫治疗， 2021.12月至2022.01行直肠原发病灶+盆腔淋巴引流区的放疗，后继续行化疗加免疫治疗。术前检查：MR:距肛门约3.0cm直肠肿块较前退缩，病灶长约7.3cm，T3bN2a，MRF+，EMVI+。 2022.6月：肠镜：直肠距3-4cm左右可见1.0cm左右，粘膜凹陷，溃疡面不明显，局部成疤痕样改变，未见糜烂或新生物。病理：（距肛门3-4cm处，活检）黏膜慢性炎。肛门指检：距离肛门3cm处可及肿瘤，2/3圈，累及直肠后壁及前壁。

患者年轻，保肛意愿非常强烈，术前充分告知保肛手术风险，术后复发可能。并决定视术中情况决定手术方案，2022.07.行腹腔镜下超低位直肠前切部分内括约肌切除术（ISR）+暂时性回肠造口术，术中顺利，肿瘤未明确侵犯，遂行保肛术。经肛直视下切除下切缘，直肠肛管手工间断吻合口，吻合口距肛2cm。

术后病理肿瘤完全消退。