“达标治疗”理念最早应用于心血管疾病，现已被用于多种自身免疫性疾病1。其核心是通过设定治疗目标，以定期评估是否达标为依据调整治疗方案，实现对疾病的长期管理，最终能够降低并发症、改变自然病程。因此，达标治疗的实施对于改变疾病远期预后有着重要的意义。在消化疾病领域中，炎症性肠病的达标治疗最为消化科医生所熟知。本期“抑酸新生，携手胃来”，郑州大学第一附属医院消化内科李建生教授将为我们带来关于“反流性食管炎的达标治疗”的讲座，敬请关注！

反流性食管炎达标治疗的目标？

反流性食管炎（RE）是胃食管反流病（GERD）的一种类型，内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡，容易反复发作，长期可能并发食管狭窄、出血。国内外权威指南将“症状缓解、黏膜愈合”作为RE的治疗目标。其中，症状缓解对于患者主观感受非常重要，是提高患者依从性的基础；但是对于疾病的长期预后而言，黏膜愈合比症状缓解更具有临床意义。这是因为，超过70%的RE患者并无反流症状，而已有研究证明，黏膜糜烂程度越高，越易出现溃疡、出血等并发症2，也会有更高的Barrett食管（BE）发生率（BE患者患食管腺癌风险较一般人群高出10~55倍）3，同时对患者生活质量的影响也就越严重。

反流性食管炎达标治疗的关键因素？

早在1974年，有专家提出将pH 4作为区分食管反流病的pH阈值4。胃内pH值与胃蛋白酶活性密切相关，pH4时胃蛋白酶活性最小，对食管黏膜的损伤作用很小或无损伤。而24h胃内pH 4 持续时间的比例（HTR）与RE的黏膜愈合率呈线性相关，RE黏膜愈合患者胃内pH 4 HTR显著长于未愈合患者，胃内pH 4 HTR越高，症状严重度评分越低5。24h胃内pH>4 HTR≥90% 4周后或 24h pH>4 HTR≥75% 8周后，黏膜愈合率预计达100%6。因此，24h胃内pH>4 HTR是RE黏膜愈合率良好的预测因素。

反流性食管炎达标治疗面临的挑战？

目前RE主要的治疗药物是质子泵抑制剂（PPIs），但仍面临着诸多挑战。首先，PPI治疗RE患者8周后，尚无法实现100%的黏膜愈合率。其次，各类PPIs治疗RE的24h胃内pH>4 HTR在40%~60%之间，均未能达标（≥75%）7-9。再者，PPI需餐前服用，而无法严格在餐前服用的患者比例达到51.7%，忘记用药或在症状改善后自行停药的患者比例高达83.8%10。另外，PPI治疗无法维持24小时抑酸效果，为达到治疗疗效，超过30%的医生会增加PPI剂量或服药频率，而多次用药增加PPI停药风险，降低用药依从性11。

伏诺拉生的出现为RE治疗带来新变革。日本的一项研究发现，伏诺拉生（20 mg，qd）治疗后24h胃内pH4 HTR可达到93.8%，显著高于奥美拉唑（20 mg，qd）的61.2%及雷贝拉唑（10 mg，qd）的65.1%12。Kagami T的研究显示，在所有基因型人群中，伏诺拉生（qd）较奥美拉唑（bid）抑酸作用更持久13。伏诺拉生II期研究结果显示，4周伏诺拉生各剂量组黏膜愈合率均等于或高于兰索拉唑14。同时，日本III期临床研究显示，伏诺拉生治疗4周后，96.6%的患者可达到黏膜愈合，且愈合率高于兰索拉唑治疗8周的疗效15。一项发表在GUT杂志的亚洲4个区域多中心研究，进一步验证了伏诺拉生治疗RE的有效性，在帮助实现患者黏膜愈合方面具有重要意义16。

总之，疾病的治疗达标能够显著改善患者预后，RE的治疗目标是黏膜愈合和症状缓解，但黏膜愈合具有更重要的临床意义。RE达标治疗的关键是抑酸达标，黏膜愈合达标需要胃内pH>4 HTR至少达到75%。钾离子竞争性酸阻断剂（P-CAB）伏诺拉生能够强效抑酸，帮助患者在4周实现黏膜愈合达标。

参考文献：

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10.Dal-Paz K, et al. Low levels of adherence with proton pump inhibitor therapy contribute to therapeutic failure in gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 2012 Feb;25(2):107-13.

11.A QUESTIONNAIRE STUDY TO ASSESS THE DIAGNOSIS/TREATMENT STATUS OF REFLUX ESOPHAGITIS BY CHINESE GASTROENTEROLOGISTS. Poster 1109 , accepted by DDW2019 18th May 2019.

12.Sakurai Y, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Sep;42(6):719-730.

13.Kagami T, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016 May;43(10):1048-1059.

14.Ashida K, et  al. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Sep;42(6):685-95.

15.Ashida K, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(2):240-51.

16.Gut. 2019 Aug 13. pii: gutjnl-2019-318365.

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