原创 胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的诊断和治疗
2020年05月10日 【健康号】 刘继喜

原发性胃淋巴瘤;MALT淋巴瘤;幽门螺杆菌

       近20-30年来,淋巴瘤的发病率呈上升趋势,特别是发生于淋巴结以外的非霍奇金淋巴瘤。结外淋巴瘤好发部位以胃肠道最多见,其中原发性胃淋巴瘤发病率最高,约占结外淋巴瘤的30%-40%,占胃肠道淋巴瘤的55%-65%。原发性胃淋巴瘤最常见的病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤,其次为MALT淋巴瘤。1983年Isaacson 和Wright首次报道了MALT淋巴瘤,2008年修订的WHO淋巴瘤分类中,将MALT淋巴瘤命名为结外黏膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤。原发性胃淋巴瘤患者的好发年龄为50岁以上,50-60岁是高发年龄段,男性是女性发病率的2-3倍。胃MALT淋巴瘤的临床表现类似慢性胃炎、消化不良、溃疡病样症状,因此常常延误诊断。最常见有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、体重减轻、轻度贫血、消化道出血,乏力、盗汗、黄疸、吞咽困难、发热相对少见,肝脾肿大、淋巴结肿大、穿孔、梗阻更为少见。

       胃MALT淋巴瘤发病机制目前认为与幽门螺杆菌(Hp)有重要关系。正常的胃腔内酸性环境并不适合淋巴细胞生长,由于Hp持续刺激,改变了这一状态,导致淋巴样细胞增生形成MALT淋巴瘤。肿瘤早期是单克隆的,随着新的染色体突变的增加,逐渐获得了转移的性质。约10%的胃MALT淋巴瘤Hp阴性,发病机制可能与基因突变或者与空肠弯曲菌有关。

        胃淋巴瘤的最常见发病部位是胃窦,特征性抗原有CD19, CD20和CD79a以及CD35 和CD21。Zullo等把MALT胃淋巴瘤的内镜表现分为6型:正常粘膜或粘膜充血型、粘膜瘀斑出血型、肥厚型、外生型、溃疡型和混合型。也有专家建议分为3型:外生型、溃疡浸润型和表浅型,其中溃疡浸润型最常见,约占40%-50%。Yokoi 等又把表浅型进一步分为平坦凹陷样、粘膜下、多发糜烂、铺路石样、节段性皱襞增厚和色素缺失等分型。肿瘤大多起源于胃壁淋巴组织,很多呈多灶分布,沿着粘膜下层浸润生长,因此对可疑病变需要多次、重复、深挖取活检,取材除了可疑病变部位外,应该在胃窦、胃体和胃底的大弯和小弯侧等正常粘膜处取活检,并结合超声内镜和免疫组化技术,可以大大提高诊断率。对于取材仍不满意的,可以考虑采用内镜下粘膜切除术(EMR)或剥离术(ESD)取大活检。

       原发性胃淋巴瘤的治疗方案包括根除Hp、放疗、手术、化疗和免疫治疗等,具体方案取决于肿瘤分期和是否存在Hp感染。目前临床上应用的分期有:Ann Arbor改良分期系统、Lugano分期系统、Musshoff分期系统、TNM分期系统等。以2010年NCCN指南分期为例:IE期:肿瘤仅限于胃壁,但浸润至粘膜、粘膜下层,甚至浸润肌层;II E期:浸润胃旁淋巴结,甚至可以有胃的邻近器官累及;III E期:累及横隔两侧淋巴结;IV期:转移至全身各处。

       2017年NCCN指南对初治的胃MALT淋巴瘤的治疗建议如下:

       1.IE和IIE期合并Hp阳性的,首选治疗为根除Hp治疗,3月后胃镜评估疗效,如肿瘤和Hp阴性,则观察随访;如肿瘤阳性或Hp阴性,无症状者可随访或局部放疗;如有症状,建议局部放疗;如Hp阳性,症状稳定,可以选择二线抗Hp治疗,如症状进展,应联合放疗。

       2.IE和IIE期合并Hp阴性的,推荐放疗,如有放疗禁忌,则可以使用利妥昔单抗治疗,于治疗后3-6月重新评估。

       3.IIIE和IV期患者,如果有临床适应证,建议化疗联合利妥昔单抗或局部放疗;如无适应证,每3-6月进行评估。

       根除Hp治疗可使约70%-100%的Hp阳性的早期胃MALT淋巴瘤患者获得长期缓解,治疗后出现疗效的时间为3月到1年不等。对于Hp阴性的胃MALT淋巴瘤患者,有专家建议抗菌治疗可以作为首选治疗方案。推荐根除Hp治疗后3月复查胃镜,评估病变及幽门螺杆菌清除状态,以后在2年内建议每6月复查一次胃镜。病变部位愈合后通常表现为粘膜褪色和萎缩。采用放大胃镜可以观察到既往破坏和消失的胃小凹和微血管结构恢复正常。对于初始分型为外生型,呈息肉样隆起的,或者治疗后放大胃镜显示粘膜呈颗粒不平和血管结构模糊的可能容易复发。

(英文缩写:PGL-Primary gastric lymphoma;NHL-Non-Hodgkin lymphomas;MALT-Mucosa associated lymphoid tissue;DLBCL-Diffuse large B-cell lymphoma)

参考文献:

1.Primary Gastric Lymphoma,Epidemiology,Clinical Diagnosis,and Treatment. Cancer Control,2018,25:1-12. DOI:10.1177/1073274818778256.

2.MALT lymphoma:epidemiology, clinical diagnosis and treatment. Journal of Medicine and Life,2018,11(3):187-193.

3.The spectrum of MALT lymphoma at different sites: biological and therapeutic relevance. Blood,2016,127(17):2082-2092.

4.Endoscopic features aiding the diagnosis of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Yeungnam Univ J Med,2019,36(2):85-91.

5.Correlation of Endoscopic Findings of Gastric Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma with Recurrence after Complete Remission. Clin Endosc,2017,50:51-57.

6.夏奕,周志伟.原发性淋巴瘤的治疗策略.中华胃肠外科杂志,2017,20(11):1227-1230.

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