9岁患儿因「声音嘶哑3d」入院，你的处理是？

2018年11月07日【健康号】钱雄阅读 9808

随着渐渐秋凉，儿科门诊也是最辛苦的，也是最考验一个医生技术与沟通能力的时候，尤其对于急、重症患儿来讲，要第一时间掌握对疾病的认识、处理及治疗。

急性喉炎是喉黏膜及黏膜下层组织的急性弥漫性炎症，是小儿呼吸道梗阻常见的原因。

病例分享

主诉：患儿，男，9 岁，主因「声音嘶哑 3d」入院。

现病史：患儿于 1d 前无明显诱因出现声音嘶哑，偶咳，家中自行口服「头孢克肟及清宣止咳颗粒」后效果欠佳，今日患儿声音嘶哑加重，病程中发热 1 次，未测体温。

曾于院外门诊静点「阿糖腺苷、地塞米松及头孢哌酮钠」及雾化吸入（具体不详）治疗 1 天后，患儿声音嘶哑未见明显好转，今日为进一步诊治，随入院。患儿自发病以来，精神欠佳，饮食及睡眠一般，大小便如常。

查体：T：36.5℃，P：20 次/min，R：88 次/min，神清，精神可，声音嘶哑，咽部充血，扁桃体 II°肿大，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见明显异常。

初步诊断：急性喉炎

1. 急性喉炎如何分度？

（按照吸气性呼吸困难程度，分为 4 度）

I 度：仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，听诊肺呼吸音及心率无改变；

II 度：安静时亦出现喉鸣和呼吸困难，听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率加快；

III 度：除上述症状外，出现烦躁不安或惊恐万状、发绀、肺部呼吸音明显降低，心率快，或伴有心音低顿；

IV 度：明显衰竭、昏睡状态、无力呼吸，三凹征不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音低顿、心律不齐。

2、如何紧急情况评估？

由于急性喉炎有进行性加重可能，应根据呼吸窘迫的程度和代偿表现动态评估，重点注意是否存在以下紧急情况：

（1）精神状态：烦躁或惊恐不安，或反应低下、精神萎靡、昏睡或昏迷；

（2）呼吸情况：难以说话或咳嗽发音不出，明显心率加快或呼吸浅慢无力，肺部听诊吸气气流声减弱或消失；

（3）缺氧状态：口唇、肢端发绀，或 SpO2＜90%。

3、如何紧急处理？

（1）体位：清醒患儿给予舒适体位，意识不清醒时给予抬颏推颌法保持气道通畅；

（2）高流量吸氧：应予面罩高流量吸氧，或雾化同时给氧，不耐受烦躁者可根据情况适当镇静；

（3）缓解气道充血水肿

1）雾化吸入：气道尚可维持的严重气道梗阻，可糖皮质激素雾化吸入，目前推荐布地奈德 0.5～1 mg，2～3 次/日（不稀释），30 min 内发挥作用；

2）全身用糖皮质激素：紧急状态患儿上述处理的同时可全身给药，早期使用可减少气管插管呼吸机通气频率；静脉给药：患儿 II 度以上喉梗阻即应考虑使用，甲泼尼龙每次 1～2 mg/kg 或地塞米松 0.3～0.5 mg/kg 静脉滴注，两者同样有效，6 小时可重复一次，连用 2～3d。

（4）人工通气与呼吸机支持

气道不能维持的 III～IV 度喉梗阻，或来时已处于接近衰竭装状态，应及时建立人工通道，呼吸机参数通常维持潮气量 6～8 mL/kg 即可，根据血气监测调整。对喉炎患儿气管插管及其适应症把握应注意以下事项：

1）气管插管不以血气血氧饱和度为金标准，应根据上述紧急情况评估，一旦患儿处于 III-IV 度喉梗阻状态难以缓解，应及时插管；

2）避免进入衰竭状态才考虑插管：因严重气道梗阻为困难气道，一旦进入衰竭状态，常存在长时间缺氧、酸中毒，可很快心率下降至停搏，如插管困难可导致患儿死亡，需要紧急环甲膜穿刺才可能逆转。

4、气管插管有哪些注意事项？

（1）患儿常为困难气道，应选择相对小号的内径导管；

（2）做好气管切开或环甲膜穿刺的准备；

（3）慎重使用中深度镇静；

（4）气管切开只在紧急状态下考虑，且需掌握好气管插管指征避免气管切开。