提问：
患者29岁,2个月前（7月份）行人流术后，8月份月经正常，此月来月经至今10天仍未干净，淋漓出血，查血HCG正常，血红蛋白120g/l，做超声：子宫内膜0.4cm,未见明显优势卵泡，妇科检查：未见异常，体质指数23kg/m2.可以使用地屈孕酮10天止血吗？考虑为黄体萎缩不全吗？

在回答这个问题以前，我们首先来了解几个概念

1
月经的定义
妇产科学中，月经的定义是指，伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。而只有排卵后产生孕激素才能有分泌期的改变，从中可以看出我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致子宫内膜剥脱出血即月经来潮。

正常情况下，随着卵泡逐渐长大，到了月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，最后形成月经。

在临床中对于月经周期规律的妇女，大部分均有排卵，即每月有正常的“月经”，但其中有3%左右的人是没有排卵的；对于月经紊乱的患者，在排除器质性病变后，不排卵的可能性更大，所以在临床中并不是说患者子宫有出血，就是我们所说的有排卵的“月经”，大都时候为不规则出血。

2
黄体萎缩不全
黄体萎缩不全:  对于有排卵,但是由于黄体萎缩不全或持续过久,雌孕激素不能迅速下降,内膜不规则脱落而使出血时间延长,但也可能是新的卵泡未能及时分泌足量雌激素而修复内膜,月经仍按期来潮,但出血时间延长至10余天。诊断标准：在正规月经第5天取内膜病理检查仍有分泌期现象。基础体温上升后在经期下降缓慢或经期孕酮水平未降至很低。也就是说，黄体萎缩不全首先要确定是否有排卵。

那如何确定是否有排卵呢？

①基础体温的监测；

②超声监测排卵；

③下次月经前5～9天查孕激素。

治疗方案：

1、月经后半周期补充孕激素；

2、对于有生育要求的患者也可使用克罗米芬诱导排卵；

3、可以用复方短效口服避孕药治疗。

4、黄体萎缩不全也可能因为新的卵泡未能及时分泌足量雌激素而修复内膜所致，此时可以补充少量雌激素5-7天使内膜修复止血。

3
无排卵性异常子宫出血

如果患者无排卵，在排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），则考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。

第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素育龄期治疗有三种方法：
①子宫内膜脱落法；

②子宫内膜萎缩法；

③复方短效口服避孕药；

④子宫内膜修复法（此法只能用于青春期无排卵性异常子宫出血）

1、性激素治疗

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L（最好大于90g/L）的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，所以可能会导致Hb下降20～30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说术前查血常规是很有必要的。

对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。也可以使用复方短效口服避孕药，但需要排除血栓风险，注意禁忌证。

4
分析此病例
患者此次月经来潮后淋漓出血，此时的“月经”是我们所说的有排卵的月经吗？不一定。

1.如果患者没有排卵，在排除了器质性病变后，则考虑为无排卵性异常子宫出血。对于无排卵性异常子宫出血的患者，在第一步止血时，患者血色素正常，虽然子宫内膜厚度只做为止血方案的参考，但是我们还是要兼顾。此患者目前子宫内膜薄，如果使用地屈孕酮10天，由于子宫内膜比较薄，不能及时恢复，很有可能仍会出现淋漓出血或不能预期发生撤退性出血，故此时服用含有雌激素的复方短效口服避孕药效果比较好。

2.如果患者有排卵，排除器质性病变，考虑发生了黄体萎缩不全，则可以按照黄体萎缩不全方案进行治疗。但是此患者在所谓的“月经”第10天，仍未见到优势卵泡，不太支持黄体萎缩不全。

此患者目前考虑为无排卵性异常子宫出血可能性大，在排除器质性病变后，可以服用复方短效口服避孕药来治疗。

同时需要追问此患者以前月经是否规律。如果规律，此次考虑偶发月经异常（可能与人流后性腺轴恢复慢有关、也可能由于其他原因所致），观察下次月经即可；而如果平时月经不规律，则此次无排卵性异常子宫出血可能性大，当第一步止血后，一定要进入第二步，调整月经周期，同时做相关检查及化验，了解患者不排卵的原因，针对原因，积极治疗。