2017-08-30胡庆丰 贺银燕上海市GDM治疗中心上海市第一人民医院妇产科贺银燕

“咚咚咚”强壮有力的多普勒胎心音，以一分钟120-160次的频率欢快的跳跃着，伴随或喜悦、或因赶路而疲乏，或因等待而焦急的年轻的声音，上午的产科诊室门口就是热闹和快乐。此时，48号诊室里，5个月前做过子宫多发肌瘤挖除术的柴女士，本是满怀喜悦告诉贺银燕医生怀孕的消息，却让贺医生忧心忡忡，空气也多了几分凝重。

对于曾经罹患子宫肌瘤的迫切想要生育“二宝”的高龄妈妈，怀孕是一件令人欢喜雀跃的事情，为什么作为手术医生，贺医生反而忧心忡忡呢？事情还得从5个多月前说起。

迫切想要“二宝”的柴女士

不幸遭遇多发性子宫肌瘤

贺医生和柴女士相识于2015年11月，国家刚开放“二孩”政策之后不久，家境富裕且长相清秀、性格爽朗的柴女士，迫切想要生育“二宝”，一脸焦躁的走进了贺医生的诊室。经过初步交流，贺医生很快知道了，柴女士的困境。

原来，自 2009年柴女士生下可爱聪慧的“大宝”后，一直有想再生育的要求。恰逢“二孩”政策出台，38岁的柴女士立即加入了“二宝”的备孕行列。然而，体检的结果，却给柴女士“当头一棒”-子宫上有多个肌瘤，最大者达9cm，还有7cm、5cm大小各一个，其他小肌瘤无法计数。不仅严重影响受孕，而且因为肌瘤大而且多，多家医院均建议切除子宫。迫切生育“二宝”的柴女士无法承受这样的检查结果和治疗方案，绝望的柴女士抱着一线希望，走进了贺医生的诊室。

了解到柴女士的迫切愿望后，贺医生及其团队对其做了全面检查评估，并与其沟通，制定详细的诊疗方案，确定下来行开腹挖肌瘤术，尽可能挖出多的肌瘤，然后子宫整形，尽量恢复子宫的正常结构；并告知柴女士，如果手术顺利康复后，需要等待2年之后，子宫肌层基本修复，再评估子宫修复情况，决定怀孕的时机。2015年11月7日，贺医生为柴女士在全麻下行腹式子宫多发性肌瘤挖除术。手术非常顺利，不仅挖除了三处大肌瘤，而且将术中所见的大大小小共22枚肌瘤全部挖除。最终，起初“绝望”的柴女士不仅保留了子宫，也保留了生育能力，满怀希冀顺利康复出院。出院时，贺医生反复告知柴女士，等待2年，子宫伤口基本恢复之后再评估、再怀孕。

图1 柴女士因多发子宫肌瘤而结构异常的子宫

图2 术中挖出的子宫肌瘤

受过伤的子宫也能孕育“二胎”

而现在，柴女士离肌瘤挖除术仅5个多月，却怀孕了。战胜影响怀孕的拦路虎，本是一件令手术医生和患者都欢喜雀跃的事情，一是证实年前的手术很成功；再者，也证明尽管38岁的柴女士已属高龄，且刚刚经历子宫的复杂手术，但仍具有健全的生育功能。但此时怀孕，随着妊娠的进展，子宫破裂的危险极大，会危及母儿生命。因此，从母婴健康的角度，一般建议终止妊娠为宜。

正当贺医生反复斟酌，如何向柴女士说明终止妊娠的决定和必要性时，传来柴女士意外自然流产了。每一次妊娠，其自然流产的发生率大概15%左右，并且50-60%的自然流产往往是胚胎或者胎儿染色体异常引起的。可以说，自然流产也是自然的“优胜劣汰”的选择过程。自然流产虽令人遗憾，但对此时的柴女士来说，却是“利远大于弊”的良好结局，赢得了子宫修复的时间，为下一次妊娠做积极的准备。性格爽朗的柴女士打算遵从医生的嘱咐，积极备孕2年，为自己及“二宝”的健康做充分的准备。

然而，半年后的11月份，一脸焦躁且不知所措的柴女士再次走进了贺医生的诊室，原来柴女士盼儿心切，并没有听取忠告，再次怀孕了。此次怀孕距离子宫肌瘤手术11个月，仍然不足2年的时间。针对柴女士迫切的“二宝”愿望，贺医生及其团队考虑，柴女士已经40岁了，正常女性年过40岁以后，生育能力逐渐降低，成功怀孕对她来讲也是一件低概率事件。如果此时再次终止妊娠，可能面临着以后再也不能生育的现实。查阅国内外文献及研究进展。最新研究表明，子宫肌层的切口，如果缝合时对合良好、没有血肿和感染，半年即可痊愈，因此为子宫复杂手术半年之后妊娠提供了可能。

对这来之不易的第二胎，贺医生与柴女士及其家人充分沟通了风险和研究进展，柴女士及其家人知晓，并表示愿意和医生一起承担妊娠子宫破裂的风险。贺医生及其团队再次制定了详尽的诊疗方案--孕期加强监护，增加产检频率，每半月产检一次，孕晚期一周一次产检；针对子宫破裂最常发生于32-34周的特点，孕32周核磁共振（MRI）评估子宫肌层的完整性；至此，柴女士艰苦曲折的备孕过程宣告结束，开始了有惊无险的妊娠之旅。所幸孕期检查尚顺利，孕32周MRI评估子宫肌层也未见异常愈合情况。孕38周时，在贺医生的督促之下，柴女士入院待产。考虑到柴女士的特殊情况，全科进行了讨论，积极评估、积极备血，做好防止术中及术后大出血的准备， 7月27日柴女士被送入手术室，贺医生主刀。柴女士产下一名7斤多重的男婴，手术过程十分顺利，母儿情况良好，术后各项指标正常，于产后第五天出院。

图3 贺医生及其团队与柴女士及新生儿

图4 锦旗

长达两年的时间，经过全科人的努力，柴女士终于达成了“二宝”心愿。这一趟长达两年的有惊无险的妊娠之旅，见证了柴女士和贺医生一起努力，战胜疾病，从绝望的“备孕”到“二宝”顺利呱呱坠地的一段值得总结和记忆的时光。没有迫切的生育意愿、没有医生和患者之间的可贵的相互理解和相互信任，没有医生认真负责、处处为病人着想的理念，都无法达成目标。

尽管如此，有过子宫手术史（剖宫产、子宫肌瘤手术或其他）的女性想再次怀孕、孕育新生命，最好等待两年时间，待子宫肌层疤痕基本修复后再怀孕。因为，足够时间修复的子宫，才能承受怀孕后胎儿逐渐长大而需要的子宫增大的压力

【科普】子宫肌瘤与怀孕

子宫肌瘤，又称子宫平滑肌瘤，是非常常见的一种女性生殖系统疾病良性肿瘤，据有报道其发病率高达75%，其中多发生于30-50岁的育龄期女性，子宫肌瘤的生长与女性的荷尔蒙-雌激素有关。全面“二孩”政策实施后，孕育二胎的女性大多是高龄女性，罹患子宫肌瘤的比例明显增加。如果把子宫比喻成胎儿的房间，子宫内膜层比喻成胚胎着床的土壤的话，有的肌瘤长在土壤里-医学上叫粘膜下肌瘤，有的长在房间内部的墙壁里-肌壁间肌瘤，还有一种长在房间的外面的墙壁上-浆膜下肌瘤，多发性肌瘤则肌瘤粘膜下、肌壁间和浆膜下都可能出现，但肌壁间肌瘤最多见。粘膜下肌瘤像富饶的土壤里，冒出的石头一样，使胚胎不能顺利着床，而不容易怀孕；如果胚胎生命力顽强，战胜石头而扎根着床后，由于怀孕的子宫血供丰富，带来丰富的营养，肌瘤会随着胎儿的生长，一起生长变大；长在房间的墙壁里的子宫肌瘤，使房间狭小、子宫的结构发生改变，早中孕期容易导致流产，晚孕期可诱发子宫墙壁的收缩，导致早产；而分娩后的子宫肌瘤，就像卡在子宫墙壁和地面的木桩一样，影响子宫收缩，容易引起产后出血；而且在怀孕期，肌瘤还可能妊娠特有的改变-红色样变，引起急腹症的症状，导致母亲和胎儿的不良结局。患有子宫肌瘤的女性往往担心和忧虑，想要再次生育，是否还能成功怀孕、再次怀孕什么时候比较好、是否要挖出肌瘤再怀孕等等情况，要个体化评估和处理。

图5正常子宫

图6 子宫肌瘤

正常子宫肌层由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成，非孕时厚约1cm。怀孕后的子宫，因为胎儿的生长、胎盘及羊水的形成，子宫因子宫肌细胞的肥大、延长，会逐渐变大变软，子宫腔容量增大约1000倍，肌层会逐渐变薄。如果有子宫手术史—如剖宫产、子宫肌瘤挖除术等，子宫肌纤维被切断，然后瘢痕愈合。瘢痕愈合的子宫肌层，其延展性、弹性远较正常子宫肌层要差，甚至部分区域愈合欠佳，还会造成子宫肌层的缺失—仅存子宫最外面一层的浆膜层，即不完全子宫破裂。随着妊娠的进展，子宫逐渐增大，瘢痕部位由于延展性和弹性差，往往会造成瘢痕的破裂或本身就存在不完全子宫破裂，甚至导致子宫完全，腹腔内出血，危及母亲和胎儿的生命，导致母亲和胎儿死亡。而文中柴女士，刚刚子宫肌瘤挖除术5个多月，子宫切口多，肌层根本尚未修复，此时怀孕，随着妊娠的进展，子宫破裂的危险极大。此时如果怀孕，从母婴健康的角度，一般建议终止妊娠为宜。

子宫肌瘤挖除术后妊娠，子宫破裂的危险因素包括手术时过多使用电凝和电钩、以及单层缝合；而且如果子宫肌瘤挖出术后，子宫肌层采用双层缝合，那么妊娠后发生子宫破裂的概率比单层缝合要少6倍；子宫肌瘤挖除术后妊娠，子宫破裂最常发生于32-34周，此时胎儿接近足月，存活率大大提高。此时要再次核磁共(MRI)等评估子宫切口恢复情况。

【专家建议】

1.有生育要求的女性，有子宫肌瘤，可以怀孕；而且子宫肌瘤不会引起胎儿畸形；

2.如果孕前发现有子宫肌瘤，根据肌瘤的部位、大小和是否有症状来处理。

3.如果症状明显影响健康、子宫肌瘤较大或位于宫腔内，会影响受孕，建议手术治疗后再怀孕；

4.子宫肌瘤手术后半年，做核磁共振（MRI）评估子宫切口的愈合情况

5.怀孕后，子宫肌瘤引起流产、早产的可能性比正常人要略高；

6.孕期子宫肌瘤还会长大，因为怀孕子宫充足的血液带来的丰富的营养；甚至发生子宫肌瘤红色样变，引起腹痛等情况；

7.无论是什么时候做过子宫肌瘤手术或者其他子宫手术，请详细保留病情资料，并在怀孕后第一次见医生时详细告知医生；

8.孕期注意休息，加强自我监测；增加产检次数；如果遇有腹痛等情况，及时就医；

9.合并子宫肌瘤妊娠到足月后，不是一定要剖宫产；条件合适，可以顺产；等待产后42天后在随访子宫肌瘤的情况，大多数会比孕期缩小；

贺银燕 副主任医师 副教授

北院产科执行副主任

博士 上海交通大学医学院硕士生导师

上海市妊娠糖尿病治疗中心

上海市危重孕产妇会诊抢救中心

上海交通大学附属第一人民医院妇产临床中心

个人简介

复旦大学妇产科学博士；主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金等多项国家级和省部级研究课题；入院上海市科委“青年科技启明星”、上海交通大学医学院优秀青年教师及上海市第一人民医院优秀医学青年人才计划；2014.6-2015.6美国宾夕法尼亚大学Wistar研究院访问学者；从事妇产科基础与临床工作十余年，擅长妇产科常见病：妇科肿瘤（如子宫卵巢的良恶性肿瘤-子宫肌瘤、卵巢囊肿等）、不孕症及内分泌疾病（子宫内膜异位症等）等的诊治和微创手术治疗，以及妊娠期并发症及合并症的诊断与治疗。

门诊时间：每周二全午（专家门诊），周五上午（二胎门诊）；

IMCC门诊时间：每周