癌症患者急性DVT 经皮机械去栓和导管定向溶栓

出现静脉血栓栓塞 (VTE) 的癌症患者是介入放射学 (IR) 患者的一个独特子集，他们的治疗经常面临着平衡 IR 手术（例如导管定向溶栓 [CDT] 和经皮机械血栓切除术 [PMT]）的益处的挑战) 与出血相关并发症的风险。VTE 和抗凝相关并发症在这些患者中非常普遍。尽管缺乏针对患者的指南，IR 手术通常是个性化的，并根据癌症类型和位置、VTE 扩展（内脏、外周、偶然）和转移性疾病的存在进行调整。

患者选择

在选择执行 IR 手术之前，应考虑可能影响结果的几个变量。例如，抗凝期间 VTE 复发率和大出血率在很大程度上因癌症位置而异。此外，一些患者可能会出现继发于淋巴结肿大和/或相关的髂静脉狭窄的静脉外部压迫。此外，下腔静脉滤器 (IVCF) 的存在可能使这些患者的入路变得困难，并且髂股静脉血栓形成的腔静脉延伸可能需要使用支架植入术重建髂静脉。

为了选择合适的 CDT/PMT 候选患者，需要肿瘤学家和血液学家参与的多学科方法。当前的抗凝治疗临床指南没有考虑 VTE 的癌症特异性风险及其并发症（即致命性肺栓塞 [PE] 和/或出血的发生率）。因此，多学科讨论应从患者是否适合口服抗凝治疗开始。尽管抗凝治疗仍然是这些患者的主要治疗选择，但与普通人群相比，它与出血事件增加 6 倍有关。CDT 的适应症也因社会指南而异。最后，鉴于大多数患者由于溶栓禁忌症（例如，ATTRACT）而被排除在临床试验之外，考虑到这些患者的相对短期生存，尚未完全了解这些患者发生血栓后综合征的风险。

值得注意的是，最近一项对1,297例倾向评分匹配的癌症患者进行的回顾性研究显示，CDT联合抗凝治疗与单纯抗凝治疗在住院死亡率方面没有差异然而，与单纯抗凝治疗相比，CDT组颅内出血(ICH)和资源使用显著增加。有的单位经常在进行CDT之前排除脑转移。此外，最近的一项比较研究表明，20%的患者有潜在的恶性肿瘤，单独进行CDT与与联合PMT的CDT相比，结果和类似的出血并发症没有差异。

根据介入放射学会质量改进指南，CDT 治疗下肢 DVT 的绝对禁忌症包括近期脑血管意外、活动性内出血、颅内外伤、3 个月内神经外科手术和抗凝治疗的绝对禁忌症。除了颅内肿瘤，大多数癌症患者都会出现 CDT 的相对禁忌症，例如近期的大手术、器官活检和/或心肺复苏以及未控制的高血压。

鉴于缺乏数据，有的医生使用抽吸装置（Indigo 和 ClotTriever）或不使用溶栓剂的流变溶栓术（AngioJet）进行 PMT，因为癌症患者通常禁忌使用溶血剂，并且在干预时已经出现凝血功能障碍。患者在手术前应该有完整的血球计数、部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平，通常需要横断面成像来规划通路和选择器械。

通路

在考虑血管内治疗之前，应仔细评估无创影像(如多普勒、CT/MR静脉造影)。孤立髂静脉血栓形成的患者(少数)可以接受同侧股静脉通路进行手术。然而，更常见的是股静脉和腘静脉与髂静脉同时受累，需要腘静脉通路。只要有可能，最理想的方法是在血栓形成的静脉段下方找到开放的流动静脉，这有时需要更多的外周部位，如胫骨后静脉。在 IVC 血栓形成扩展的情况下，有医生将颈静脉和股静脉方法相结合，通过直通进入下肢静脉。根据器械选择和再通技术，穿入部位通常需要大尺寸的鞘管。当使用大鞘时，在扩张前计划静脉切开后的关闭问题是谨慎的，如荷包线缝合或缝线介导的关闭装置。

预防性IVCF

在明确的血栓去除手术之前放置预防性 IVCF 以避免 PE 的好处尚不清楚。一些医生建议在存在大量或自由漂浮的 IVC 血栓、抗凝治疗有抵抗或禁忌症或有复发性 PE 病史的情况下使用它们。需要时，通过对侧股静脉或颈静脉通路放置 IVCF。在髂静脉受压的情况下，由于静脉狭窄的保护作用，PE的发生率非常低。在不溶解的情况下进行 PMT 时，IVCF 可能有助于防止大量血栓负荷栓塞到肺部。尽管如此，对于接受再通的下腔静脉血栓形成患者，IVCF 的存在似乎并不有利于防止PE。此外，IVCF 的存在是使用较新的机械取栓设备（例如 ClotTriever 系统）的相对禁忌症，ClotTriever 系统是一种经皮设备，旨在促进血栓清除，而无需在急性 DVT 的 6 周内使用溶栓药物。

不输注纤溶药物的 PMT

符合溶栓条件的患者应强烈考虑进行 PMT 以最大程度地清除血栓并评估潜在的髂静脉狭窄，然后在需要时对潜在的狭窄病变进行血管成形术和支架置入术。可以根据患者的个体因素、操作者的专业知识和装置的可用性来选择孤立的机械取栓。大多数癌症患者都有溶栓的禁忌症，因此可以选择单独使用可以浸渍和/或去除血栓碎片的装置进行 PMT。虽然 PMT 增加了残余血栓形成的表面积并促进了闭塞段内的血流，但它也可能导致瓣膜损伤和血栓栓塞。目前关于独立 PMT 用于 DVT 的现有装置的数据有限，而且它似乎没有清除足够的血栓体积，因此无法在临床上使用。最近在 VTE 领域，CDT的替代方法是使用大直径(AngioVac, AngioDynamics)或更小(Indigo)的吸引导管系统或血栓采集(ClotTriever)进行血栓抽吸。

术后管理

干预后，应根据抗凝方案继续监测患者的血栓形成复发、凝血状态和出血风险。当支架植入术用于 IVC 重建和/或潜在的左髂静脉狭窄时，必须与肿瘤学和血液学团队讨论抗凝治疗，因为这些患者可能需要终生抗凝治疗。总而言之，较新的机械和抽吸血栓切除术装置为对溶栓有禁忌症的患者进行单次机械血栓切除术提供了安全的替代方案。然而，需要更多使用肿瘤患者水平数据的研究来全面评估这些技术的治疗效果与安全性。