腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的原因及治疗02
2022年08月02日 【健康号】 赵刚

4、诊断:
现对于胆漏的诊断主要依靠手术史、临床表现、腹部症状、影像学检查、腹腔穿刺和引流液的性质进行诊断。入院时影像学常可表现为腹腔积液,积液量及分布可因为漏口位置、大小,胆漏出现时间长短、腹腔炎症的轻重及是否发生腹腔内粘连而出现差异。影像学上腹腔积液可为局限性积液、包裹性积液或是弥漫分布于腹腔各间隙内。腹腔穿刺出胆汁样液体、胆道造影发现造影剂外溢或原本引流通畅的腹腔引流管内出现大量胆汁可确诊为胆漏。临床上常用的诊断方式包括腹部B超、CT、MRI(如MRCP、腹部MRI)、腹腔穿刺、胆道造影(如PTC、ERCP、经原引流管造影)和手术探查方式。超声检查是一种较为廉价、方便的方式,可发现腹腔积聚的液体。腹部超声、CT检查中局限性积液常见于右下腹部、盆腔,包裹性积液常见于胆囊窝、肝肾间隙或肝上,可在超声引导或CT引导下穿进行腹腔诊断性穿刺,在女性患者中如液体积聚于下腹部、盆腔,还可于阴道后穹隆进行穿刺操作。但有部分患者入院时腹部超声、CT未出现明显积液,检查结果与腹部严重的症状不符,因此这些患者需要动态观察及多次腹腔穿刺才能确诊。PTC能够明确胆漏部位,可进一步留置引流管对胆道进行持续减压,起到治疗胆漏的作用。ERCP发现造影剂从漏口溢出是胆漏诊断的一种重要方式,术中联合支架置入,行胆道内减压、支撑及引流是一种较好的治疗方式。ERCP既可明确漏口的位置和大小,又可促进胆漏的愈合,集诊断、治疗于一身,但是ERCP为一种侵入性操作,费用较高,可造成医源性胰腺炎、胆道感染等并发症。MRCP作为一种非侵袭性的显像技术能够在多方位显示各种损伤类型的胆道解剖结构,并可帮助排除胆管结石,对超声难以诊断的患者很有帮助,但是其可能对微小的漏口诊断能力有限。
如果患者原引流管尚未拔除,发现原来无胆汁流出的引流管内出现多量胆汁可诊断为胆漏,并可经引流管进行造影检查,可明确漏口位置及大小,并可多次行造影检查,对漏口愈合情况进行判断。手术探查方式对机体损伤极大,因此需要严格把握探查指征,按其方式可分为腹腔镜探查、开腹探查。经腹腔镜探查方式较开腹探查损伤小,并且可随时中转开腹。腹腔镜探查具有探查范围广、可放大细节等特点,能够发现隐匿的较小的损伤部位,并根据损伤的具体部位、腹腔内情况决定具体手术方案。再次腹腔镜手术可对胆囊床毛细胆管漏、迷走胆管漏、胆囊管漏能够起到有效的处置,可直接于腔镜下进行治疗,腔镜技术成熟的手术中心对腔镜下行一期修复、T管引流术均有较高的修复成功几率。
5、治疗:
5.1治疗的方式  
迟发性胆漏治疗的关键是腹腔引流和胆道减压。在临床实际治疗中包括手术治疗、微创治疗和内镜治疗两种或三种治疗方式的联合治疗。术式的选择则需要根据患者的情况决定,当漏口较小出现轻微胆漏(如胆囊床毛细胆管漏、迷走胆管漏、右肝管漏)、腹部症状不重、一般状态较好、腹腔积液局限或是已经形成包裹时,可在超声引导下进行腹腔穿刺确诊后再行留置腹腔引流管和(或)内镜治疗,研究显示有70~80%的患者能获得满意的效果。ERCP可以确定胆道漏口位置及判断漏口大小,对于ERCP术中发现胆管内结石的患者还可通过网篮进行取石治疗,联合ENBD、胆道内支架置入及乳头括约肌切开术可以对胆道引流减压,促进漏口愈合,同时对胆道形成支撑作用。腹腔内大量积液、弥漫性腹膜炎或是出现严重的腹腔感染时,行探查手术变得十分重要,腹腔镜具有放大作用,有助于确定漏口位置、查找胆漏的原因,对弥漫性腹膜炎的胆漏患者处理更彻底,不仅可以明确积液位置,确定腹腔内炎症程度,打开多房性的包裹性积液,还可在镜下对盆腹腔多个部位放置引流管进行腹腔内引流,也可通过置入多孔管甚至双套管,对腹腔进行全面的冲洗,以减少毒素吸收。
在手术方式的选择按照胆漏部位可分为:迷走胆管、胆囊床毛细胆管可行迷走胆管结扎、胆囊床“8”字缝合、喷洒生物胶等;胆囊管漏、副肝管漏可行胆囊管结扎、T管引流、胆肠吻合;右肝管漏、肝总管漏、胆总管漏可行一期修补、胆肠吻合术、T管引流、腹腔引流等。
本文选自:陆思远,我国腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的临床特点及诊疗。

提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
赵刚
主任医师
肝胆外科、胆石病、胆囊息肉的外科治疗,专长保胆治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉)手术;... 更多
去Ta主页
Ta最近的文章 更多 |

热门文章

请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传