人乳头瘤病毒（HPV）感染引起人皮肤、粘膜良性病变及多种恶性肿瘤如宫颈癌、口咽部肿瘤。HPV感染后可刺激宿主免疫系统（固有免疫和适应性免疫）产生一定的免疫应答；HPV亦通过多种免疫逃逸机制逃避宿主免疫系统的监视与清除。HPV与宿主免疫系统之间的相互作用决定了HPV感染后不同的临床表现（临床无症状或病变持续存在甚至发生癌变）。本文将综述HPV感染后宿主免疫反应及HPV免疫逃逸机制的研究进展。

HPV感染与固有免疫反应

固有免疫又称天然免疫，是机体抗微生物感染的第一道屏障，能清除约90%的入侵病原体并激活适度的适应性免疫。固有免疫的启动和活化有赖于模式识别受体如Toll样受体（TLR）信号通路、树突状细胞（DC）、吞噬细胞和各种细胞因子等发挥作用。

HPV生命周期与固有免疫的启动

HPV通过上皮的微小破损感染基底层角质形成细胞（KC）（不侵犯基底膜）。HPV的上皮内生命周期使其得以逃避宿主固有免疫系统的识别及免疫应答。HPV为非溶细胞病毒，其生命周期随着基底层KC向上移行分化成熟而完成[1]。HPV基因表达及蛋白合成仅限于KC，病毒装配及成熟均发生于鳞状上皮分化良好的细胞内，最终成熟病毒颗粒从感染上皮表面排出。因此，HPV病毒抗原难以接触感染局部的抗原提呈细胞和被识别，不易启动固有免疫反应和激活适应性免疫，使HPV得以在感染局部繁殖并持续存在。

HPV感染与TLR

三种模式识别受体特别受到关注：TLR、NOD样受体和RIG-I样受体。研究表明，HPV感染时TLR信号传导通路可发生改变，但其机制及意义还不清楚。HPV11 E7肽段不能有效活化单核细胞来源的DC，但TLR激动剂有助于该DC的激活[2]，推测TLR信号传导通路在E7肽段活化DC的过程中起重要作用。然而，关于TLR在HPV感染相关宫颈疾病中表达的研究结果并不一致。HPV E6、E7蛋白可能通过泛素-蛋白酶体通路下调KC、宫颈癌细胞TLR9表达而延迟宿主免疫应答[3]。Yu等[4]研究显示，在宫颈上皮内瘤变（CIN）和鳞状上皮浸润癌中TLR4和TLR9的表达均下调，且表达随着宫颈肿瘤病期进展逐渐降低，推测HPV蛋白可能引起TLR转录、表达下调，从而抑制固有免疫反应。但亦有研究认为TLR5和TLR9在CIN2/3级和宫颈癌细胞株中的表达上调[5, 6]。因此，TLR在HPV感染相关疾病中的表达及其在HPV感染相关疾病发病机制中的作用仍需进一步研究。

HPV感染与DC

研究表明HPV感染部位专职抗原提呈细胞—朗格汉斯细胞（LC）数量显著减少，并认为可能与某些因素有关：①表达HPV E6、E7蛋白的KC产生的趋化因子MIP-3α不足，故募集至HPV感染区域的LC前体细胞减少；②LC表面粘附分子如E-cadherin表达下调致使LC与KC粘附障碍。此外，与HPV16 L1病毒样颗粒（VLP）共孵育的LC不触发L1抗原表位特异性免疫反应，提示HPV感染时LC功能受到抑制，其机制可能与LC PI3-K信号通路活化异常有关[7]。HPV感染引起的LC表型及功能异常可能与前列腺素E2[8]、TGF-β[9]、CD207[10]和TRAIL[11]等的异常表达有关。

DC提呈病毒抗原至区域淋巴结初始T细胞从而连接固有免疫和适应性免疫。HPV可能影响DC等的抗原加工、提呈过程而逃避宿主固有免疫反应。HPV E7蛋白抑制MHC-I类分子重链、抗原提呈相关转运蛋白（TAP）-1和蛋白酶体亚单位低分子量多肽（LMP）-2的表达。宫颈癌细胞株HPV E6、E7蛋白加工及其多肽抗原提呈异常与MHC-I类分子、TAP1/2和LMP2/7低表达相一致，利于HPV（+）肿瘤细胞逃避宿主免疫防御[12, 13]。MHC-I表达异常可能与HLA-I异常等位转录、杂合性缺失及缺少干扰素（IFN）-γ介导的HLA-I表达上调等有关。

HPV感染与适应性免疫

适应性免疫又称获得性免疫，包括T淋巴细胞免疫反应和抗体介导的体液免疫，能清除被感染细胞及避免再次感染。

细胞免疫反应

病毒感染引起的宿主细胞免疫反应主要依赖两类效应细胞：CD4+辅助性T淋巴细胞（Th）和细胞毒性T淋巴细胞（CTL）。Th根据其分化后产生的细胞因子分为Th1、Th2两个亚群：Th1细胞分泌IL-2和IFN-γ，诱发T细胞抗病毒免疫反应并能抑制体液免疫应答；Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10和IL-13，参与体液免疫反应、激发I型变态反应，对细胞免疫应答如CTL活性有抑制作用。Th1/Th2比值平衡对维持适当强度的免疫反应异常重要。近年来CD4+CD25+ Foxp3+调节性T细胞（Treg）被认为是第三类CD4+T细胞。Treg分泌IL-10和TGF-β，并具有免疫抑制功能。

处于细胞免疫抑制状态的宿主HPV感染发生率高且病情较重，如HIV感染者常发生反复宫颈HPV感染且皮肤、生殖道疣的发病率高[14]。对CIN1级患者随访发现病灶清除时常见HPV16 E2特异性Th1细胞反应；而在无临床表现的HPV感染者中检测到针对HPV16 E2、E6蛋白的Th1型免疫反应。以上结果表明，CD4+Th1细胞为主的细胞免疫反应在抗HPV感染中具有极其重要的作用[15]。HPV持续感染时存在Th1免疫反应受损、Th1/Th2细胞亚群失衡且向Th2方向漂移，造成细胞免疫抑制状态而不利于病毒清除[16]。在CIN2/3级患者仅偶尔存在Th1细胞免疫反应；宫颈癌患者Th1细胞免疫受损；而宫颈癌进展期则以Th2细胞浸润为主，且区域引流淋巴结中Treg细胞比例较高。Azar等[17]报告HPV DNA（+）宫颈分泌物中Th2型细胞因子IL-10等水平较HPV DNA（─）者高。体外研究还表明，HPV16 E5蛋白干扰MHC-II-抗原肽复合物的形成从而抑制CD4+T细胞识别HPV感染的KC[18]，是HPV逃避宿主Th细胞免疫机制之一。

最近的研究发现高危型HPV持续感染时E6、E7蛋白表达失调可能产生Treg及其介导的免疫耐受而非有效的细胞免疫，导致CIN2/3级病变甚至侵袭性宫颈癌[19]。进一步研究证实Treg的诱导与浆细胞样树突状细胞（pDC）密切相关。病毒感染时pDC通过其TLR信号通路活化产生大量I型IFN抑制病毒复制，同时可诱导病毒特异性细胞免疫和体液免疫应答[20]。然而更为重要的是，HPV蛋白可能作用于pDC使其分泌细胞因子IFNγ、IL-10和TGF-β，表达细胞内吲哚胺2，3-双加氧酶及膜表明分子TLR、程序性死亡配体-1和可诱导性共刺激分子配体等参与诱导Treg[21, 22]，但具体机制有待进一步研究。此外，HPV可能作用于pDC TLR7/9信号通路抑制pDC合成IFN及IFN信号传导通路、下调IFN介导的基因表达，从而逃避适应性免疫应答[7]。

抗HPV细胞毒性T淋巴细胞反应的实施依赖于抗原特异性CTL、NK细胞、iNKT细胞和γδT细胞。在HPV16感染者中检测到HPV E6、E7特异性CTL；缺乏E6特异性CTL反应与HPV持续感染有关，提示HPV16 E6特异性CTL对清除病毒、阻止疾病进展有重要作用[23]。另有报道NK细胞数量低下者出现严重的皮肤乳头瘤病；活动性HPV16感染者NK细胞杀伤病毒感染KC的活性低下[24]。大量γδT细胞移行至牛乳头瘤病毒感染所致的乳头状瘤中，但γδT细胞是否在HPV感染皮损浸润尚未见报道。HPV16 E6/E7蛋白可能通过泛素-蛋白酶体等信号通路下调IL-8、IL-18、MCP-1和IFN-γ的表达，进而抑制CTL和NK细胞的浸润与活化等细胞免疫反应[25-27]。

体液免疫反应

研究发现生殖器HPV感染可产生HPV型特异性主要衣壳蛋白L1中和抗体；而动物或人自然感染时未检测到次要衣壳蛋白L2抗体。Yang等[28]研究表明，HPV16 L1 VLP通过TLR4-MyD88依赖的信号传导通路激活B细胞诱导体液免疫应答。L1中和抗体保护宿主未感染细胞免受HPV入侵并阻断HPV传播，因此是HPV预防性疫苗的理想候选。血清中和抗体的保护作用机制目前仍未明。中和抗体与HPV衣壳蛋白结合阻止其空间构想改变使HPV颗粒不能与相应受体结合而进入KC是最可能的机制。血清转化最常发生于首次检测到HPV DNA后6-18个月。但并非所有HPV感染者都出现血清中和抗体。约20-50% HPV DNA（+）妇女不出现血清HPV型特异性抗体，可能与当前应用的血清学试验敏感性欠高有关。人血清HPV抗体滴度一般仅中等程度升高，或与HPV感染时病毒抗原很少经血管及淋巴系统抵达区域淋巴结有关。HPV L1抗体可持续多年。有报道初次检测到HPV DNA者10年后仍有约20-25%的妇女保持血清抗体阳性。但低滴度L1抗体是否对再感染同一型HPV具有保护作用尚存争议。

结语与展望

HPV感染致病机制至今未能完全揭示且缺乏有效防治手段。HPV感染后的临床表现差异较大，可能是HPV与宿主固有免疫和适应性免疫之间相互作用的结果。研究HPV免疫致病、免疫逃逸机制及其干预策略意义重大，也是目前HPV研究领域中的热点之一。近20余年来人们对HPV感染后宿主免疫反应已有较深刻的认识，HPV L1 VLP预防性疫苗和以HPV E6和E7为靶点的治疗性疫苗的开发和应用为HPV感染的免疫学防治提供了新的手段。然而，关于HPV免疫致病及免疫逃逸机制仍有诸多问题亟待解决，如：介导HPV进入KC的受体尚未确定；HPV天然感染时究竟如何触发有效的免疫应答尤其固有免疫应答；HPV如何实现免疫逃逸；HPV诱导宿主免疫耐受机制等。

参考文献（略）

浙江大学医学院附属邵逸夫医院皮肤科周强