由美国心脏病学会基金会、美国心脏病协会协作，美国胸外科协会、美国放射学会、美国卒中协会、心血管麻醉医师协会、心血管造影与介入协会、介入放射学协会与血管内科协会成员共同编写的2010年美国胸主动脉疾病诊断与治疗指南涵盖了胸主动脉疾病这一领域最新的临床研究进展和诊治推荐方案，代表了目前国际胸主动脉疾病诊治的最高水平，现就其中相关内容作一解读天津医科大学总医院心血管外科付强

一、             胸主动脉解剖

正常主动脉分四部，主动脉根部（主动脉瓣环、主动脉瓣尖、主动脉窦）、升主动脉（窦管交界处延伸至头臂干起始部）、主动脉弓（起于头臂干起始部，至主动脉峡部）、降主动脉（起于左锁骨下动脉与动脉韧带间的峡部，经脊柱前方，穿膈肌进入腹腔）。

二、胸主动脉直径

目前公认的成人正常胸主动脉直径范围仍然遵循1991年美国血管外科学会创立的标准（表60-1）[1]。胸主动脉直径从主动脉窦部开始逐渐变小，一般来说成年男性胸主动脉相同部位直径要略大于女性，且这种差别会随着年龄的增加而缩小，同时直径的大小受到年龄、性别、身高以及测量方法、测量位置等影响。

表60-1  正常成人胸主动脉直径

胸主动脉

范围平均值（cm）

标准差

评估方法

根部（女）

3.50~3.72

0.38

CT

根部（男）

3.63~3.91

0.38

CT

升主动脉（男、女）

2.86

NA

CXR

降主动脉（女）

2.45~2.64

0.31

CT

降主动脉（男）

2.39~2.98

0.31

CT

膈肌处（女）

2.40~2.44

0.32

CT

膈肌处（男）

2.43~2.69

0.27~0.40

CT动脉造影

CXR：胸部X线；NA：未采用

三、胸主动脉组织病理

1. 动脉粥样硬化  动脉粥样硬化以粥样板块突出于内膜同时伴有钙化的内膜损害为特征，随着年龄的增加，危险因素的存在，以及遗传倾向，损伤进程变得更加复杂，出现斑块破裂，出血以及栓塞等。

2. 动脉瘤及夹层  胸主动脉瘤的组织病理学以弹性纤维的断裂与缺失及蛋白聚糖的沉积增加的中层变性为特点，中层平滑肌细胞部分缺失，同时有动脉粥样硬化的表现，但最近文献报道支持炎性细胞浸润的表现[145，146]。

3. 血管炎和炎性疾病  各种血管炎性疾病均可导致胸主动脉疾病，包括巨细胞性动脉炎、大动脉炎及Behçet病等。巨细胞性动脉炎与大动脉炎有着相识的病理生理特征，包括T细胞克隆性扩张，外膜的炎症应答反应等。

四、影像学

1. 确定胸主动脉疾病的存在与进展的影像推荐

Ⅰ级推荐：

（1）以各种影像技术在测量主动脉直径时首先要选择可重复测量解剖标志处进行。（证据等级C）

（2）要在垂直于血流轴线方向测出最大外径及主动脉根部直径。（证据等级C）

（3）若主动脉形态异常时即使直径在正常范围经过确认后也要报告。（证据等级C）

（4）发现主动脉夹层、动脉瘤、主动脉外伤及破裂时应及时与相关医生联系。（证据等级C）

（5）任何情况下都最大限度减少辐射。（证据等级B）

2. 胸部X线  主要作为评估潜在的急性胸主动脉疾病手段的一部分，可用来鉴别其他疾病，很少用来排除胸主动脉疾病，除非极低危患者。

3 CT  CT用途广泛，能够清晰的显示主动脉腔内，主动脉壁及动脉周围组织的情况，胸主动脉及其分支血管的解剖学异常，判断各种急性主动脉疾病如主动脉壁内血肿、穿透性溃疡、急性主动脉夹层等。目前新一代多层螺旋CT的敏感性可达100%，特异性98%~99%[2]。

    4. MRI  MRI诊断主动脉疾病的敏感性与特异性与CT相同甚至超过CT,其优势是在避免患者受辐射及碘对比剂的情况下能够准确鉴别主动脉夹层、壁内血肿及穿透性粥样硬化斑块溃疡，评估受累血管，发现便膜病变及左室功能紊乱等。

5. 动脉造影术  动脉造影术可精确的显示夹层部位，受累分支以及真假腔的情况，同时可以对冠状动脉疾病做诊断与治疗。但是动脉造影是有创检查，需要经验丰富的医生；操作时间比较长，患者受到的辐射及造影剂使用量较大；当假腔内血栓形成时可能出现假阴性结果；因此CT、MRI、超声心动图已经取代主动脉造影成为一线诊断胸主动脉疾病的方法。

6. 超声心动图  超声心动图对主动脉扩张的诊断主要依靠测量胸主动脉内径，各部分正常值如表60-1所示，同时考虑到患者的年龄、性别、身高、体表面积等因素的影响。超声心动图诊断主动脉夹层的重点是真假腔的鉴别，首先：要从多角度多体位显示夹层的存在；其次，确定主动脉官腔内存在移动性内膜；第三，以彩色多普勒证实血流通过真假腔，真腔的典型表现是在收缩期扩张，舒张期塌陷；真腔内血流收缩期呈喷射性，舒张期呈顺流，没有或极少因血流速度、形态的改变形成自发性对比；假腔表现为舒张期膨胀，由于完全或部分血栓形成导致血流延迟或缺失，形成自发性对比。同时超声可以发现心包积液、提供左右室功能的信息和心肌缺血的情况，以及主动脉瓣反流等。经胸超声诊断主动脉夹层的敏感性约77%~80%，特异性约93%~96%，而经食管超声的敏感性与特异性分别为88%~98%与90%~95%[3]。对于急性壁内血肿的超声诊断，主要表现为沿长轴方向呈新月形改变的增厚的主动脉壁，同时要与主动脉弥漫性动脉粥样硬化或主动脉瘤内存在附壁血栓相鉴别。

五、遗传性综合征伴随主动脉瘤及夹层推荐指南

（一）遗传综合征推荐指南

Ⅰ级推荐：

1．  在诊断Marfan综合征时彩超用来推荐测量主动脉根部和升主动脉直径，以及6个月后主动脉的扩张比例。（证据等级C）

2．  Marfan综合征患者若主动脉直径稳定，可每年一次影像学检查；若主动脉最大径大于45mm或从基线水平不断增加，则需要多次影像学检查了解病情进展。（证据等级C）

3．  Loeys-Dietz综合征患者或已确定的易诱发主动脉瘤或夹层的基因突变（TGFBR1, TGFBR2, FBN1, ACTA2, MYH11）患者，初次诊断时应行完整的影像学检查，并于6个月后进行评估[4~7]。（证据等级C）

4．  Loeys-Dietz综合征患者每年需行从脑到骨盆间的血管MRI检查[8~10]。（证据等级B）

5．  Turner综合征患者需要影像学证据显示是否存在二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄及升主动脉扩张。若影像学显示正常切没有导致夹层的危险因素存在，可5~10年后再次行影像学检查，若存在异常，则需每年行影像学检查以了解疾病进展。（证据等级C）

Ⅱa级推荐：

1．  Loeys-Dietz综合征或已证实TGFBR1/TGFBR2突变的成人患者，经超声测得主动脉最大内径大于42mm或经CT/MRI测得主动脉最大外径大于44~46mm，可考虑手术修补主动脉瓣。（证据等级C）

2．  Marfan综合征女性患者应慎重考虑怀孕。若最大径超过40mm，可考虑预防性主动脉根部及升主动脉置。（证据等级C）

3．  若主动脉根部或升主动脉的横截面积（m2）与患者身高（m）的比值大于10，可以考虑手术修补主动脉[6，11，12]。（证据等级C）

Ⅱb级推荐：

1．  具有危险因素的Turner综合征患者（二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、高血压等）和尝试或已经怀孕的患者应考虑行心脏和胸主动脉影像学检查以帮助确定形成夹层的风险。（C级）

Marfan综合症：Marfan综合征是一类与FBN1、MFS2基因突变有关的遗传综合征，其临床诊断基于多种器官的受累，家族史及FBN1的基因突变检测。Marfan综合征主要累及心血管、视觉及骨骼系统。心血管系统表现为胸主动脉瘤或夹层、二尖瓣脱垂、主动脉瓣反流等；骨骼系统表现为长骨的过度生长、蜘蛛脚样指（趾）、脊柱后侧凸、长头及胸部畸形等；视觉系统主要表现为晶状体异位，这也是区别Loeys-Dietz综合征的重要一点[8]。其他的表现还有硬脊膜扩张、关节松弛及再发性切口疝等[13]。

β受体阻滞剂能够延缓主动脉根部的扩张，降低心血管事件，提高生存率[14]。目前一项氯沙坦治疗25岁以下Marfan综合征患者的临床试验正在进行中[15，16]。主动脉最大外径大于50mm建议行手术修补；对于小于50mm但每年扩张速度大于5mm，或有主动脉夹层家族史，或表现为严重主动脉反流，也建议尽快行手术修补[17]。

Loeys-Dietz综合征：Loeys-Dietz综合征是由于TGFBR1或TGFBR2基因突变导致的多个系统受累的主动脉瘤综合征[8，18],是一类常染色体显性遗传病。Loeys-Dietz综合征三联征包括动脉曲张、动脉瘤、悬雍垂裂或唇裂或悬雍垂基底部过宽。同时还可伴随其他症状，包括：绒毛样或半透明皮肤、颅缝早闭、颧骨发育不全、颌后缩、蓝色巩膜、动脉导管未闭、Marfan综合征样骨骼改变、硬脊膜扩张、房间隔缺损、发育迟缓等。98%的患者伴有主动脉瘤或夹层，平均死亡年龄约26岁[8]。由于多数报道本病发生主动脉夹层是的主动脉最大径小于50mm，因此推荐主动脉最大径小于50mm时即进行手术治疗[8]。

Ehlers-Danlos综合征：Ehlers-Danlos综合征是一种较少见的常染色体显性遗传病。特征性临床表现为薄的皮肤和明显的皮下静脉，皮肤易擦伤；动脉、子宫或胃肠道易破裂[19]。胃肠道破裂的患者通过手术治疗后大部分可以存活；子宫破裂主要针对妊娠女性；动脉破裂或夹层是引起死亡的主要并发症，即使能够手术修补，由于组织脆性增加，广泛出血倾向及伤口难以愈合等会明显减低手术成功率[20]。

Turner综合征：Turner综合征是女性的一条性染色体全部或部分缺失，为45，X。临床大部分表现为身材矮小和卵巢缺失，同时心血管病死亡率的风险增加[21，22],其中10%~25%的患者合并有二叶式主动脉瓣，约8%的患者伴有主动脉缩窄，约33%的患者伴有主动脉扩张[23]。Turner综合征主动脉夹层的发病率远低于Marfan综合征与Loeys-Dietz综合征，主要发生于有主动脉病变的患者（二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、主动脉扩张等）平均发病年龄约31岁，约不到一半的人数能够存活[24]。最近关于生长激素治疗Turner综合征的研究均未能找到有效的证据说明生长激素能够控制胸主动脉扩张或左室肥厚[25，26]。

（二）家族性胸主动脉动脉瘤和夹层推荐指南

Ⅰ级推荐：

1．  胸主动脉瘤或夹层的患者的一级亲属推荐行主动脉成像以发现无症状性疾病患者。(证据等级：B ）

2．  确诊的主动脉瘤和(或)主动脉夹层伴随基因((FBN1, TGFBR1, TGFBR2,COL3A1, ACTA2, MYH11)突变的患者，其一级亲属需行咨询和测验。然后只有那些有基因突变的亲属才需行主动脉成像。（证据等级：C ）

Ⅱa级推荐：

1．  如果一个或多个主动脉瘤或主动脉夹层的患者的一级亲属被确诊为胸主动脉扩张、动脉瘤或动脉夹层，那么对于其二级亲属行影像学检查是合理的。(证据等级：B ）

2．  对于有胸主动脉瘤或主动脉夹层家族史的患者，测定器ACTA2基因序列是合理的。以此可以判定其遗传易感性是否因ACTA2基因突变所致。(证据等级：B ）

Ⅱb级推荐：

1．  对于有家族史和与基因[TGFBR1, TGFBR2, MYH11这些基因已被证实能够引起家族性胸主动脉瘤和(或)主动脉夹层]突变所致临床特征的患者，可以考虑测定这些基因的基因序列。(证据等级：B ）

2．  如果胸主动脉瘤或主动脉夹层患者的一个或多个一级亲属被发现有胸主动脉扩张、主动脉夹层或者动脉瘤，应考虑推荐去咨询遗传学专家。(证据等级：C ）

（三）其他疾病伴随主动脉瘤和夹层推荐指南

主要包括二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、右锁骨下动脉异位及右侧主动脉弓，其中右锁骨下动脉异位及右侧主动脉弓食管与气管的压迫症状，而主动脉瘤及夹层的发生率相对较低。

二叶式主动脉瓣

 Ⅰ级推荐：

1．    二叶式主动脉瓣患者的一级亲属；过早发生胸主动脉疾病的低危患者；和（或）家族遗传性的胸主动脉瘤或夹层，需要评估二叶式主动脉瓣和无症状主动脉夹层的存在。（证据等级：C）

2．    所有二叶式主动脉瓣患者都要行主动脉根部及升主动脉检查，评估是否有主动脉扩张[27～30]（证据等级：B）

二叶式主动脉瓣在正常人群中的发病率约1%~2%[27]，约9%的患者具有家族史[31]，2006年ACC/AHA瓣膜病指南指出二叶式主动脉瓣是一种家族式显性遗传病，能够引起主动脉瘤形成[32]。约20%的二叶式主动脉瓣患者可有主动脉瘤形成，约15%的患者有急性主动脉夹层发生[29，30，34]。二叶式主动脉瓣在年轻人群中易起主动脉瓣反流，在老年人群易引起主动脉瓣缩窄。二叶式主动脉瓣引起的反流手术后效果良好，在年轻人群中行主动脉瓣置换也是很好的治疗选择[29，30，33]。

     主动脉缩窄

主动脉缩窄的发病率约为0.4‰-0.5‰,多数患者出生后或儿童期已治疗，未治疗患者成年后多引起心衰、运动后高血压、颅内出血、主动脉瘤及夹层、感染等[35]，主动脉瘤及夹层是引起死亡的主要原因之一。目前外科手术合主动脉球囊扩张及支架置入均能取得良好效果[36]。

六、炎性疾病伴随胸主动脉疾病（表60-2）

表60-2  炎性疾病伴随胸主动脉瘤及夹层

名称                        诊断条件                       诊断标准

大动脉炎[42]             龄<40岁                        ≥3个诊断条件（敏感

                       间歇性跛行                      性约90.5%，特异性约

                       肱动脉搏动减弱                  97.8%）

                       锁骨下动脉或主动脉杂音

                       双臂收缩压差>10mmHg

                       主动脉或其分支缩窄的影像证据

巨细胞性动脉炎[43]       发病年龄>50岁                   ≥3个诊断条件

                       近期发作的局限性头痛            （敏感性>90%

                       临时性动脉压痛或脉搏减弱          特异性>90%）

                       红细胞沉降率>50 mm/h

                       动脉组织活检示坏死性血管炎

Behçet病[44]            葡萄膜炎                       溃疡性口炎+3个条

                       再发性生殖器溃疡               件中的任意2个

                       溃疡性口炎

                       皮肤损伤---红斑、假性毛囊炎、

                       过敏反应

强直性脊柱炎[45]        初发疼痛<40岁                 满足其中4个条件

                       背痛>3个月

                       晨僵现象

                      起病隐匿

                      活动后症状缓解

（一）大动脉炎和巨细胞性动脉炎推荐指南

Ⅰ级推荐：

1．    活动性的大动脉炎和巨细胞性动脉炎的初始治疗需用大剂量激素（泼尼松40～60mg每天或类似此剂量的其他激素）以减少活性炎症损害[37，38]。（证据等级：B）

2．    大动脉炎和巨细胞性动脉炎治疗成功后需定期评估其活动性通过体格检查和红细胞沉降率或C-反应蛋白[39，40]。（证据等级：B）

3．    活动性大动脉炎和巨细胞性动脉炎经治疗急性炎症期转为静止后方可行选择性血管置换术[41]。（证据等级：B）

4．    大动脉炎和巨细胞性动脉炎的最初评估需要通过CT或MRI评价胸主动脉及其分支血管的形成动脉瘤或闭塞性疾病的可能性（证据等级：C）

Ⅱa级推荐：

1．  对已接受激素治疗的大动脉炎患者若有证据表明脉管疾病进展、组织症状复发或炎性标记物再次增高，则添加抗炎药物治疗是合理的[37]。（证据等级：C）

   七、急性主动脉综合征

急性主动脉综合征包括主动脉夹层、穿透性动脉粥样硬化溃疡和壁内血肿[46]。

（一）主动脉夹层

主动脉夹层的确切流行病学目前不清，美国一项调查显示其发病率约2~3/（10万·年），平均发病年龄约63岁，男性约65%[5，47～50]。急性主动脉夹层定义为发病在2周以内；发病在2~6周间为亚急性；大于6周为慢性。

主动脉夹层的分类目前仍沿用DeBakey三分法和Stanford二分法，准确的分类能够为手术或非手术治疗提供依据。对于仅存在于主动脉弓部的夹层，其治疗方案本次指南编写委员会意见不一，部分人主张立即手术治疗；而部分人主张行药物治疗，并反复影像学检查直至病变稳定，若一旦出现病情进展，则应立即手术治疗。

引起主动脉夹层的危险因素应满足主动脉中层变性和动脉壁承受压力过高，详见表60-3。

表60-3  引起主动脉夹层的危险因素

1.引起主动脉壁压力增加的因素

   未受控制的高血压

   嗜络细胞瘤

   服用可卡因或其他兴奋剂

   举重或做Valsalva动作

   外伤

   减速或扭转损伤（如：汽车相撞时）

   主动脉缩窄

2.引起主动脉中层异常的因素

   遗传： Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、二叶式主动脉瓣、Turner综合征、

          Loeys-Dietz综合征、遗传性胸主动脉瘤或夹层综合征

   炎性血管炎： 大动脉炎、巨细胞性动脉炎、Behçet病

   其他： 妊娠、多囊性肾病、长期使用激素或免疫抑制剂、感染

虽然主动脉夹层的临床表现多种多样，但疼痛是最常见的临床主诉。一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表现的约84%，其中剧烈疼重者约90%，转移性疼痛者约12%~55%[51～59]。一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和器官的扩展而改变。对464位夹层患者调查发现，A型夹层约80%表现为胸痛，47%为背痛，21%为腹痛；B型夹层约64%表现为背痛，表现为胸痛和腹痛者分别为63%和43%[51，59]。约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现，此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或伴有Marfan综合征症状，多表现为晕厥、脑卒中及心衰等[60~63]。

由夹层引起的缺血和终末器官损害在临床已经广发受到关注。损害的形式多样（表60-4），且通常早期体格检查不能发现。一项对1500位夹层患者研究发现31%的患者有脉搏短促的表现[64]。调查118位A型急性夹层患者，38人（32%）有四肢缺血表现（四肢动脉搏动减弱或无搏动、疼痛、神经功能异常）[65]。有四肢缺血表现患者其终末器官损害率及死亡率会更高，调查发现有四肢缺血表现患者其肾脏及肠系膜受损及死亡率均是无四肢缺血表现患者的2倍多[66]。因此本指南建议任何已确诊为急性夹层患者均应行四肢脉搏检查以确定是否存在四肢缺血。

表60-4  夹层引起的终末器官损害

类型                        器官损害

心血管                   主动脉瓣关闭不全

                         晕厥

                         心包填塞

                         心肌缺血或梗死

                         充血性心衰

神经系统                 一过性缺血发作或卒中

                         周围神经病变

                         截瘫

                         脊髓局部缺血

肺                       胸腔积液

                         主肺动脉瘘伴出血

胃肠道                   肠系膜局部缺血或坏死

                         主动脉肠瘘伴出血

肾                       肾缺血或坏死

                         肾衰

四肢                     四肢局部缺血

（二）壁内血肿

在急性动脉综合征中壁内血肿的发生率约10%~20%[67~69]。目前部分人认为壁内血肿的发生是由于位于动脉中层的血管滋养血管的出血导致；部分人则认为血肿是由于动脉内膜的微小的撕裂导致[70，71]。壁内血肿多发生于老年人，多位于降主动脉，其疼痛性质多与典型夹层相似，但缺血及终末器官损害和脉搏短绌明显低于典型夹层[72，73]。壁内血肿的影像学表现为动脉壁新月形或圆形增厚，经胸超声测得最大厚度≥7mm。升主动脉的壁内血肿单纯药物治疗死亡及并发症的风险较大，推荐手术治疗；降主动脉的壁内血肿通过控制血压，使用β受体阻滞剂能够改善长期生存率[73]。

（三）穿透性动脉粥样硬化溃疡

穿透性动脉粥样硬化溃疡多发于年龄大于65岁老年人，伴有高血压及弥漫性动脉粥样硬化，约90%集中于降主动脉[74～76]，影像学可见外翻于主动脉管腔的蘑菇样突起。临床中可表现为胸背痛，但很少有主动脉反流及缺血样表现。

（四）胸主动脉假性动脉瘤

胸主动脉假性动脉瘤发生率较低，多发生于机动车辆减速或扭转、跌落或运动时；钝器损伤后约3%~4%发生；其他情况如主动脉手术、介入操作、穿透性主动脉损伤等也可发生[77~83]。

（五）急性主动脉疾病的治疗

主动脉夹层风险评估推荐指南

Ⅰ级推荐：

1.       对于任何怀疑主动脉夹层的患者都要常规评估该病的风险以便指导诊断治疗，这一过程包括现病史、家族史、疼痛的性质以及主动脉夹层相关疾病的鉴别检查。

a .高度风险病史[85 ~88]（证据等级：B）

l         Marfan综合征、Loeys-Dietz综合征、Ehlers-Danlos综合征、Turner综合征或其他结缔组织病。

l         已知的易导致胸主动脉瘤或夹层的基因突变，包括：FBN1, TGFBR1, TGFBR2, ACTA2, MYH11。

l         主动脉夹层及主动脉瘤家族史。

l         已知的主动脉瓣疾病。

l         近期的主动脉操作（包括手术及介入治疗）。

l         已知的胸主动脉瘤。

      b. 高度风险的胸、背或腹痛性质[85~91]。（证据等级：B）

l         突发疼痛。

l         疼痛剧烈。

l         疼痛呈撕裂样。

  c. 高度风险的体征[85，89，92～94]。（证据等级：B）

l         脉搏短绌。

l         四肢收缩压差大于20mmHg。

l         局部神经病变体征。

l         主动脉反流性杂音。

2.       对于年龄小于40岁的突发严重胸、背或腹部痛的患者，应详细询问Marfan综合征、Loeys-Dietz综合征、Ehlers-Danlos综合征、Turner综合征或其他结缔组织病的相关病史及体格检查[87]。（证据等级：B）

3.       对于突发严重胸、背或腹痛的患者，应仔细询问其直系家庭成员的胸主动脉疾病史[87]。（证据等级：B）

4.       对于突发严重胸、背或腹痛的患者，应仔细询问近期是否有胸主动脉操作史（手术或介入治疗），或已知的主动脉瓣疾病史。（证据等级：C）

5.       对于怀疑或已经确诊的有晕厥发作的主动脉夹层患者，应仔细行体格检查以鉴别是否存在神经损伤或心包填塞。（证据等级：C）

6.       所有表现为急性神经系统症状的患者都要询问是否有胸、背或腹痛的症状并检查周围血管搏动征[92]。（证据等级：C）

主动脉夹层筛选试验推荐指南

Ⅰ级推荐：

1.       任何有胸主动脉夹层症状的患者必须做心电图。

a.       由夹层导致的冠状动脉闭塞心电图表现为ST段抬高提示心肌坏死，应立即按原发性心肌梗地治疗，除非患者是高危的主动脉夹层[85，95，96]。（证据等级：B）

2.       胸部X线评估胸主动脉疾病的可能性与患者的危险分级有关。

a.       中危患者：所有中危患者需胸部X线检查，它能对部分胸部疾病能够明确诊断，可避免进一步的胸主动脉疾病的影像学检查。（证据等级：C）

b.       低危患者：所有低危患者需行胸部X检查，以便对部分胸部疾病明确诊断或者发现胸主动脉疾病的证据，行能够明确诊断的其他影像学检查。（证据等级：C）

3.     初步筛选时经食管