阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）是常见的儿科疾病，如果得不到及时进行处理可能会继发严重的并发症。2002年美国儿科学会（AAP）曾发布了一份儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征临床诊治指南，大大促进了OSAS的知晓率提升和相关研究进展，2012年AAP对原指南内容进行了更新和修订，我们学习一下修订后的指南提出了什么诊疗建议。

儿童OSAS指的是睡眠中的呼吸异常，特点是持续的上气道部分阻塞和/或间断的完全阻塞（阻塞性呼吸暂停），影响睡眠中的正常通气和正常睡眠周期。

OSAS发病率在1.2%~5.7%之间，危险因素包括腺扁桃体肥大、肥胖、颅面部畸形和神经肌肉病变，本文仅讨论前2种危险因素，其中肥胖的定义是BMI>95%同性别同年龄儿童。

OSAS可能出现的症状：经常打鼾（>2次/周）、睡眠中呼吸费力/鼻息声/呼吸暂停、遗尿（特别是继发性遗尿）、睡眠喜坐位或颈部过伸、紫绀、睡醒后头痛、日间瞌睡、注意力不集中/多动、学习成绩下降等。

查体可见的体征：消瘦或超重、扁桃体肥大、腺样体面容、小颌畸形/下颌后缩畸形、高腭弓、发育停滞、高血压等。

▼建议1：OSAS筛查

常规体检随访时，医生应该询问孩子有没有打鼾的情况。如果有，或者发现孩子存在OSAS相关的症状和体征，则应进行更全面的评估。

几乎所有OSAS患儿都会打鼾，但是这一症状很容易被忽视。因此在每次体检随访中询问打鼾的情况是很容易完成的OSAS筛查，其敏感性高，但特异性低。偶尔因上呼吸道感染等原因出现的打鼾意义不大，但是每周打鼾至少3次或者出现OSAS症状体征者则需引起关注。

▼建议2A：多导睡眠图

经常打鼾的孩子出现了OSAS的症状和体征，则应进行多导睡眠图或咨询睡眠专家或耳鼻喉科医生进行跟更全面的检查。

虽然病史和查体在OSAS筛查中有重要作用，但是其敏感性和特异性较低。OSAS诊断的金标准是过夜多导睡眠图，是一种无创检查，监测孩子整夜睡眠中的生理功能，包括EEG、血氧、口鼻气流、腹壁和胸廓运动、二氧化碳分压和视频录像。多导睡眠图可以确诊患儿有无OSAS，并且确定OSAS的严重程度，有助于选择治疗方案和术后短期及长期处理。

▼建议2B：其他检查

如果条件受限不能进行多导睡眠图，可以进行其他诊断性检查，例如夜间睡眠录像、夜间血氧监测、日间多导睡眠图、门诊睡眠监测等。

尽管多导睡眠图是OSAS诊断的金标准，但是拥有儿科医生的睡眠实验室数量较少，在一部分地区不能进行多导睡眠图检查。其他的检查的阴性和阳性预测值低于多导睡眠图，但是仍有参考意义。

▼建议3：腺扁桃体切除术

如果患儿确诊患有OSAS，而且检查发现腺扁桃体肥大，没有手术禁忌症则应建议其行腺扁桃体切除术作为一线治疗方法。如果患儿诊断为OSAS但是未见腺扁桃体肥大，则应考虑其他治疗方法。对于腺扁桃体肥大的肥胖患儿，也需要仔细比较腺扁桃体切除术与其他治疗手段的优缺点。

腺扁桃体切除术的绝对禁忌证：无腺扁桃体组织（已被手术切除者）。

腺扁桃体切除术的相对禁忌证：腺样体或扁桃体体积很小、病态肥胖且腺样体或扁桃体体积小、难治性出凝血异常、粘膜下腭裂、其他使患儿情况不稳定的疾病。

腺扁桃体切除术是治疗OSAS非常有效的方法，仅行腺样体切除术或扁桃体切除术可能会剩余淋巴样组织，导致术后阻塞症状不缓解。

腺扁桃体切除术后大多数无其他疾病的患儿OSAS症状和并发症都明显缓解，肥胖的患儿手术疗效可能相对较差。

腺扁桃体切除术的相关风险：轻者如术后疼痛、术后恶心呕吐或食欲下降导致的脱水等，重者可能出现麻醉并发症、诱导麻醉或麻醉期间的急性上呼吸道梗阻、术后呼吸功能减弱、出血、腭咽不完整、鼻炎狭窄，甚至死亡。

▼建议4：行腺扁桃体切除术的高危患儿

高危手术患儿行腺扁桃体切除术术后需住院密切关注术后情况。

腺扁桃体切除术术后呼吸系统并发症高危因素：年龄小于3岁、多导睡眠图提示严重OSAS、OSAS心脏并发症、肥胖、发育停滞、颅面部异常、神经肌肉病变、呼吸系统感染等。

OSAS患儿术后可能会出现呼吸系统并发症，例如OSAS加重或肺水肿。高危患儿应在有能力处理复杂儿科疾病的医院进行手术，而且术后应过夜住院观察。

▼建议5A：复查

对于所有治疗或手术后6~8周的OSAS患儿，医生应重新评估有无症状和体征，从而决定是否需要进一步治疗。

▼建议5B：高危患儿的复查

扁桃体切除术术后存在高危因素的患儿需要更仔细的复查，如多导睡眠图提示明显异常、有OSAS继发疾病、肥胖或手术后症状持续的患儿。评估的内容包括建议2中提到的检查，或者建议患儿咨询睡眠专家。

▼建议6：持续气道正压通气

未行手术治疗或术后仍有OSAS症状的患儿，应建议其使用持续气道正压通气（CPAP）。不同患儿CPAP的压力不同，需要有经验丰富的医生控制。

▼建议7：减重

如果OSAS患儿超重或肥胖，医生在进行其他治疗的基础上，应建议其减重。

有证据证明减重有助于OSAS的缓解，但是由于减重过程缓慢且不稳定，所以还是需要行腺扁桃体切除术或CPAP治疗。

▼建议8：鼻用激素

对于患有轻度OSAS且存在手术禁忌证的患儿，或者术后仍有轻度OSAS的患儿，可以使用鼻用激素治疗。

轻度OSAS是指每小时睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）<5。有研究证明鼻用激素可以减轻OSAS症状，但可能不会完全缓解。另外，个体对于激素治疗的反应不同，目前尚无长期随访研究，因此鼻用激素不作为OSAS的一线治疗方法。

资料来源
[1]MarcusCL,BrooksLJ,WardSD,etal.DiagnosisandManagementofChildhoodObstructiveSleepApneaSyndrome.[J].Pediatrics,2012,130(3):e711-55.
[2]FarberJM.Clinicalpracticeguideline:diagnosisandmanagementofchildhoodobstructivesleepapneasyndrome.[J].Pediatrics,2002,110(6):704-712.