在新型冠状病毒肺炎疫情期间结直肠肛门疾病的处理策略
2020年02月11日 【健康号】 郭其乐

新型冠状病毒肺炎(Novelcoronaviruspneumonia,NCP)是2019年12月在中国武汉首次发现的一种新的传染病,具有起病隐匿、传播途径多种、传播能力强、传播范围广、人群普遍易感等特点[1]。NCP疫情是目前举国上下、甚至全球关注的重点。我国发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[2]内容提到:NCP主要通过呼吸道飞沫和接触传播,气溶胶和消化道等传播途径尚待进一步明确;无症状感染者也可能成为传染源;而且所有人群普遍易感。有鉴于对新发的NCP的认识和诊疗尚有一个过程,因此,在充分保证抗击NCP的同时,如何做好抗疫期间专科疾病特别是一些专科急症的诊疗工作,也是一项重要而有价值的任务。就专科诊疗而言,消化道也可能是NCP的一个传播途径,在DaweiWang等[3]的报告中有14例患者是先出现了腹泻、恶心症状1~2天后,才报告发热和呼吸困难,这可能是由于部分新型冠状病毒首先攻击消化道所致。该报告还指出,观察的138例患者中有57例属于疑似院内感染,其中17例是住院患者,而40例是医护人员。因此,鉴于NCP的特殊背景,及结直肠肛门疾病的一些特殊性,重视和加强结直肠肛门专科疾病的管理十分重要。临床上大多数结直肠肛门专科疾病可以通过饮食调理、注意及改变生活方式和排便习惯,以及对症处理等使症状缓解和改善,而不必马上到医院急诊或住院治疗,这对减轻在抗疫期间的医疗压力,把医疗工作重点和主要医疗资源用于对NCP的阻击防控,从而最终赢得抗疫的全面胜利有十分重要的意义。本文现就笔者的一些经验体会与同道分享,希望能对肛肠专科医师在抗击NCP期间开展肛肠专科诊疗工作有所帮助。

1结直肠肛门疾病的处理原则

对于非急症的结直肠肛门良性疾病患者,应以积极的保守治疗为主,不建议在疫情期间行相应的住院或手术治疗,可待疫情解除后再做相应处理。对于有急症的结直肠肛门疾病患者(包括恶性肿瘤患者),应在遵循专科疾病治疗原则的基础上,积极地采用非手术治疗,严格把握手术指征,尽量以简单有效的方式进行相应的处理。

2结直肠肛门疾病的急症处理

在实际临床工作中,最常见的结直肠肛门疾病的急症包括:嵌顿性痔、下消化道出血、肛周脓肿、肛裂疼痛、粪块嵌塞、结直肠癌合并梗阻。
2.1嵌顿性痔
首先应判断嵌顿的痔核有无坏死或感染等情况,再做相应处理。若嵌顿时间较短,无坏死等情况,可以用适当手法回纳复位,塔形纱块加压包扎固定,辅以促进静脉及淋巴回流、减轻组织水肿的药物治疗。若嵌顿痔已经出现坏死,应按抗疫期间有关急症的防护规范进行手术治疗。
2.2下消化道出血
对此须先进行积极药物止血治疗,为新型冠状病毒的筛查和消化道出血病因的诊断检查争取时间。对于出血量较大的患者往往需要住院观察治疗。对于保守治疗无效、进行性出血甚至伴有休克的患者,仍须按照抗疫期间有关急症的防护规范进行内镜及介入治疗、甚至进行急诊手术以挽救患者生命。
2.3肛周脓肿
肛周脓肿患者往往会有发热的表现,因此在入院前需经发热门诊预处置,必须对患者进行NCP感染的筛查,在进行术前的诊疗时,要做好防护工作。通过病史、体格检查以及影像学检查进行病情评估,手术方式以单纯切开引流为优先选择,减少手术创伤,缩短手术时间。
2.4肛裂疼痛
肛裂可出现难以忍受的撕裂样疼痛,对于此类患者,应以药物保守治疗为主。在给予坐浴、容积性泻剂等治疗的基础上,配合止痛治疗,如硝酸甘油软膏等,达到缓解疼痛、促使肛裂愈合的目的。
2.5粪块嵌塞
粪块嵌塞的治疗方式重点在于清除直肠腔内粪块,可予患者灌肠通便以及药物通便。有报道新型冠状病毒可能存在粪口传播的途径,故在进行灌肠等的治疗操作时,治疗医师或护士应当加强防护,需采取戴双层手套、护目镜或防护面罩等预防措施。
2.6结直肠癌合并梗阻
结直肠癌合并梗阻常见于中晚期肿瘤患者。对于症状比较轻的不全性梗阻患者,可先行胃肠减压、营养支持等保守治疗措施,之后可行新辅助化疗,有一定的机会使肿瘤退缩,缓解梗阻。在保守治疗无效且未合并腹膜炎的情况下,可尝试行内镜或介入下支架置入或肠梗阻减压管置入治疗。对于有腹膜炎表现或合并穿孔、大出血等急症患者,须按照抗疫期间有关急症的防护规范进行急诊手术。

3结直肠肛门恶性肿瘤的化疗

结直肠肛门恶性肿瘤的化疗一般需入院或在日间病房完成。因此患者需要在门诊完成筛查,包括胸部CT的检查。若结果异常,应按照规定流程完善进一步的检查。值得注意的是,化疗患者的免疫能力通常处于受抑制的状态,入院及住院期间患者必须佩戴口罩,同时要控制患者家属的陪同和探视,减少人员流动。若在化疗期间,患者出现发热、腹泻等症状,应请感染科或呼吸科会诊,排除NCP病毒感染。同时应做好健康教育,在化疗间隙期可利用互联网诊疗系统等手段进行疾病指导和随访。

4有关结直肠肿瘤患者的随访管理

恶性肿瘤术后需要辅助化疗者,仍建议按既定的方案进行,不建议延期,但为减少人员流动,可以在当地医院按原制定方案治疗即可。姑息化疗参照辅助化疗处理措施。对结直肠癌患者术后进行随访有重要意义,在随访期内,如患者没有明显的异常,在抗疫期间可适当延后,但一些高危的病例,则建议按既定随访方案进行,按时复诊。因疫情期间肠镜检查需要具备一些特别条件才能进行,所以特殊时期可以推荐患者行粪便基因检测,也可达到随访监测的目的。

5结直肠肛门良性疾病的随访及创面换药

主要是指痔、肛瘘、肛裂等良性疾病术后患者的随访,随访的内容主要是术后创面的处理、术后并发症的监测。此类随访往往可以通过互联网诊疗系统进行,既能降低患者来医院就诊过程中的交叉感染风险,又可减轻门诊防疫工作的负担。结直肠肛门疾病的术后创面,尤其是痔、肛周脓肿、肛瘘等疾病的术后创面,愈合过程长,需要定期的创面护理及换药。对于此类患者,应由专科医师评估创面情况,适当减少来医院行创面换药的次数,通过坐浴、熏洗等手段简化换药流程,加强患者自我创面护理的指导和教育。在进行创面换药操作时,医护人员应按有关流程和要求做好防护措施。

6结直肠肛门外科医师出诊时的注意事项

患者就诊时,结直肠肛门外科医师应该严格把关。详细了解患者是否存在发热、乏力、咳嗽等症状及流行病学史。对可疑患者应及时转至发热门诊,进一步行肺部CT检查或核酸检测。对疑似及确诊病例,均应按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[2]及医院的处理流程进行相应的隔离检查和治疗。鉴于新型冠状病毒可能存在粪口传播途径,医师在进行诸如直肠指检、内镜检查等操作时,应当采取严格的防护措施,如穿戴一次性医用手套(注意检查完整性)和隔离衣,必要时戴护目镜或防护面罩。接触患者前后应用七步洗手法进行洗手,检查后的器械及医疗废物应按照规范流程进行处理。

7总结

现阶段是抗击NCP疫情的重点阶段,结直肠肛门外科医师在临床诊疗工作中应当服从国家及所在单位的总体部署,顾全大局,科学规范地开展工作。在结直肠肛门疾病的具体处理过程中,要提高警惕,按照新型冠状病毒感染的肺炎诊疗规范要求,杜绝在肛肠疾病的诊疗过程中出现NCP漏诊或交叉感染情况!结合专科疾病的临床特点,与其他学科团结协作、科学制定诊疗方案,从而保证医疗资源合理调配使用,重点保证抗击NCP疫情的需要,又能尽可能减少肛肠专科疾病对人民健康的影响,从而为最终取得抗击NCP疫情的全面胜利贡献力量。

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