原创 肩周炎(冻结肩)的诊治
2017年05月09日 【健康号】 罗明辉

       冻结肩(frozen shoulder)是因肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症粘连,限制肩关节活动,引起肩部疼痛、活动障碍的病症。本病属中医学属于“痹症”范畴。因多发生在50岁左右,故称“五十肩”,因其主要特征呈肩部活动障碍,故亦称为“凝肩”。也有文献称为肩关节周围炎,简称肩周炎。它是颈肩痛较常见的另一组病症,中、老年人多发,发病率约为2~5%。

病因病理  

       中医认为本病属于“痹症”范畴,引起肩关节粘连的病机是肝肾不足,外邪入侵,经脉受阻。西医病因尚不甚清楚,可能与下列因素有关;①肩部活动减少,可因冠心病、颈椎病神经根痛等引起肩部疼痛、活动受限;②肩关节损伤,如肩袖撕裂、骨折、脱位,固定时间太长;③组成肩关节囊的结构因退变而产生无菌性炎症、粘连,如冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎;④相邻滑囊产生炎症粘连,如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。上述因素单独或联合作用,促成肩关节囊粘连。

       Depalma(1983年)将本病的病理过程分为三期:①急性期或称冻结前期;关节囊本身粘连,其下部皱襞因互相粘连面消失,使肩外展受限,肱二头肌腱鞘亦有粘连而滑动困难,肩痛渐重。②冻结期或粘连期;关节囊及其周围结构,如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛,喙肱韧带挛缩,滑膜充血、肿胀,失去弹性,关节几乎冻结,不能活动、疼痛持续。③缓解期或称恢复期;约经半年至1~1.5年时间,炎症逐渐好转,疼痛缓解,肩关节活动亦渐恢复,但往往最后活动范围不如病前。

临床表现与诊断

       冻结肩多发生于单侧,双肩同时发生者只有大约8%,女性患者多于男性。起病缓慢,少数可有轻微外伤,慢性病程者开始症状轻微,为慢性疼痛不适,患者常未特别注意,后来逐渐加重,活动多时更痛。肩痛可放射到手,但无感觉障碍。症状时重时轻地发展,病程半年至1年时最重。严重者可影响夜间睡眠。急性发作时不敢侧卧于患侧,穿衣困难,患侧之手不能洗脸、梳头,不能摸背,肩部肌肉痉挛,以后出现肌萎缩,一年半之后疼痛减轻。在疼痛的基础上出现肩部活动受限亦逐渐加重,在发病1年左右时最重,主动与被动活动皆受限,约持续15~2年而自行好转。少数患者可突然发病,肩部疼痛严重者,盂肱关节几乎完全不能活动。

       特殊检查:肩部活动明显受限,门诊检查患者活动受限程度,可用摸口及摸背两个常用动作判定。

  1摸口试验(mouthwraparound test)

       正常手在外展上举时,中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为:轻度,仅触及对侧耳翼;中度,仅触到顶枕部;重度,达不到顶枕部。

  2摸背试验(handtoshoulder blade test)

       或摸肩胛,为肩内收、内旋动作,正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90°,中指能过背中线;中度受限者达不到背中线;重者仅能过同侧腋后线。

       压痛点不太固定,可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌,冈上、下肌及三角肌萎缩。

       化验检查应排除类风湿性关节炎等,同时排除代谢综合征。

       X线检查是必须的,早期阴性,日久可显示骨质疏松,偶有肩袖钙化。肩关节造影可有关节囊收缩,关节囊下部皱褶消失。须注意颈椎、臂丛、胸部疾病的检查。不要忽视胸锁关节的检查,并应想到肿瘤病变。

       大多数患者多因关节囊粘连引起本病。本病需要与肩袖损伤等疾病相鉴别,肩袖损伤的患者肩关节被动活动多为正常,仅表现为主动活动受限。必要时进行肩关节MRI检查可以明确诊断。

治 疗

       治疗手段分保守及手术治疗。

  (一) 手法治疗

       手法松解方法很多。有常规按摩逐渐松解法,适用于早期或活动受限较轻者,每日稍加松解,以保持肩关节关节有一定活动范围。严重者可以用麻醉下松解法,建议在肌间沟麻或全麻下,术者左手扶肩部,右手持上肢做伸屈、外展,逐渐增加幅度,目的在于撕开关节囊与肱骨头、肱二头肌长头腱与腱鞘及关节周围组织的粘连,如果手法后关节肿胀明显,可以抽出积血,注入普鲁卡因、泼尼松龙混悬液止痛,次日起协助患者做肩部活动。但此法必须经由有经验的医师执行;对骨质疏松者慎用,勿用暴力,避免骨折、脱位或造成臂丛神经损伤。

 (二) 辨证论治

       本病以肝肾不足为本,经络阻滞为标,方可用独活寄生汤加减。

 (三) 外治法

       可用通络祛痛膏、五子散等外敷。

 (四) 西药治疗

       口服非甾体药物消炎镇痛。

 (五) 其他疗法

 (1)物理治疗

       可予以频谱、交流电、冲击波等治疗。

 (2)针灸治疗

       疼痛明显的患者,针灸治疗能取得较好的疗效,常用穴位有肩俞穴、曲尺穴、丰隆穴、阳陵泉等。

 (3)局部封闭

       关节腔内液压扩张法首选,用利多卡因5ml+得宝松1ml+生理盐水15~20ml进行扩展。操作要点是药液需注射进入关节腔,达到扩展关节囊的效果。痛点局限者,可用利多卡因+泼尼松龙混悬液做局部浸润。如肩峰下、关节囊、肱二头肌腱鞘等,以减轻疼痛,松解粘连,便于患肩活动。

 (4)手术治疗

       一般不需要。但对粘连重、影响活动、上述方法治疗无效、年龄较轻、要求改善活动范围者,可考虑肩关节镜探查、关节囊松解、肩峰下滑囊切除、肱二头肌腱炎清理等操作。如果合并肩袖损伤,可以镜下修补缝合固定。冻结肩一般不主张进行切开手术。

(六)功能锻炼

       教会并鼓励患者锻炼患肩活动。教患者做:

  (1)梳头:用手自前向后,自对侧至同侧做梳头运动,以锻炼患肩外展。

  (2)揽腰:即将两手在腰后相握以健手拉患肢,使肩内旋、内收,逐渐增加摸背程度。


  (3)爬墙:面对墙壁,两手扶墙上举,每日记录能达到的高度,逐渐达到上举幅度两侧相等,锻炼肩胛活动。

  (4)划圈:双手前后摆动,左右摆动,然后患肢做自前向后、自后向前划圆圈活动,各3~5次。

预防与调理

       冻结肩属于中医“痹症”范畴,多与本气虚弱加上风、寒、湿邪入侵有关,所以防寒保暖对预防冻结肩的发生很重要。此外,鼓励患者积极进行功能锻炼对恢复患肢功能,预防复发有着重要的作用。

预后与转归

       冻结肩是慢性、具有自愈过程的疾病,多数病例可不治自愈。但少数患者因疼痛重、病程久,得不到及时有效的治疗,会遗留肩关节部分活动功能受限而影响日常生活。因此医生及时有效的治疗以及患者积极功能锻炼是不可缺少的关键因素,可以松解粘连,增加关节活动度,减少后遗症的发生。

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