很多门诊患者会问我“邱医生，我想试试免疫治疗PD-1，您觉得可行吗”？免疫治疗目前除了厂家、媒体的宣传外，肿瘤患者之间的口口相传，把“免疫治疗PD-1/PD-L1”推向了神坛。不管是手术治疗后的患者希望通过免疫治疗来预防复发，还是一些刚检查的肿瘤患者希望通过免疫治疗达到治愈，更有晚期临终（只能卧床、不能进食等）的患者想抓住免疫治疗这根救命稻草。

对于肿瘤患者有这样的心理，作为医生我是可以理解的。当你真正面对死亡的时候，你才知道，你比任何人都期望活着。因为活着就有希望，很多肿瘤患者真的是病急乱投医，他们的想法是“不管白猫黑猫能抓住老鼠的就是好猫”。所以，只要出来新的药物、新的肿瘤治疗理念，即使前期临床试验证明某种肿瘤是失败的，他们也会尝试，因为“不怕一万，就怕万一”。万一这个药物对我有效呢，如果我没试，不是错过了吗？

所有的事情都有双面性，药物也是，药物通过口服、静脉等途径到底体内的时候，需要通过肝脏、肾脏等途径代谢出去。一个药物是否合适你，最重要的一个特性就是疗效好、副作用可控。这个才是适合你的好药。如果一味的追求疗效，不考虑副作用，最终有可能你不是因为肿瘤本身而死亡。而是不良用药带来的副作用而丧失生命（比如肝损伤、肾脏损伤、心脏损伤等）。

免疫治疗可以尝试，但是需要做基因及免疫检测。

1、先来说说哪些绝不建议使用免疫治疗的人群

1） 携带JAK1、JAK2、BM2、HLA、STK11等基因突变的患者，可能对PD-1抑制剂天然耐药。

2） 伴有MDM2/MDM4扩增、EGFR突变，使用PD-1抑制剂，可能发生爆发进展。

前人通过“血的教训”告诉我们，如果你存在上面的基因突变，最好不要用免疫治疗PD-1，简单来说，用了不仅没有效果，还会起到反作用。如果你还一意孤行，明知山有虎偏向虎山行。最后只能落得“人财两空”。

2、再来说说免疫治疗适用的人群

1）肺癌  小细胞肺癌  晚期患者一线选择PD-L1抑制剂 阿特珠单抗+化疗。

      非小细胞肺癌   K药（keytruda）用于一线治疗非小细胞肺癌的PD-1抑制剂，O药用于二线治疗非小细胞肺癌。

2）乳腺癌  三阴性乳腺癌 晚期患者一线选择PD-L1抑制剂 阿特珠单抗+化疗。

3） 胃癌   无论PD-L1表达是否为阳性，O药（Nivolumab）用于三线胃癌。PD-L1表达为阳性，K药（keytruda）用于三线胃癌。

4）肝癌   O药（Nivolumab）用于索拉菲尼耐药后的肝癌二线免疫治疗。

5）结直肠癌  Pembrolizumab（派姆单抗，Keytruda）或者nivolumab（纳武单抗，Opdivo）或者nivolumab与ipilimumab联合使用用于氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现进展的微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的转移性结直肠癌。

6) 肾癌 肾透明细胞癌的高危患者一线选用nivolumab与ipilimumab联合使用。

7）经典霍奇金淋巴瘤  国产的信迪利单抗和卡瑞利珠单抗用于复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的三线治疗。进口的Pembrolizumab（派姆单抗，Keytruda）和nivolumab（纳武单抗，Opdivo）用于复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的三线治疗。

8）黑色素瘤 Pembrolizumab（派姆单抗，Keytruda）用于辅助治疗及晚期一线治疗，这是首个用于辅助治疗的肿瘤。nivolumab（纳武单抗，Opdivo）用于辅助治疗淋巴结受累或转移性病变的全切除黑色素瘤患者辅助及晚期一线治疗。国产特瑞普利单抗适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。

（注：一线治疗、二线治疗、三线治疗都是指晚期治疗，一线治疗是指根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物、一线治疗耐药以后、再选择二线治疗，二线耐药后在选择三线治疗）。

3、免疫治疗效果好的人群 

（1）PD-L1表达高，PD-L1表达＞1%即可用，PD-L1表达＞50%疗效更好；

（2）肿瘤基因突变负荷TMB高，TMB＞20/Mb疗效好；

（3）肿瘤组织中有大量免疫细胞浸润，也就是所谓的TIL高；

（4）微卫星高度不稳定即MSI-H;

（5）POLE或POLD1突变

（6）患者肿瘤大小较小、年龄较轻、身体一般情况较好等。

目前对于基因检测的技术手段，以相关基因的二代测序（NGS）为主。其中，能同时检测多个基因的大Panel是最佳推荐。除了预测已知药物的疗效、毒副反应，还可能让医生发现一些与疗效和疾病进展有关的新的基因突变位点。