原创 躯体形式障碍的临床表现与治疗
2019年06月25日 【健康号】 肖代齐

躯体形式障碍

是一组易引起医患关系问题的症状。患者一味认为自己的疾病是躯体性的,迫切要求治疗,解释无效,反复要求进一步检查,其结果常使患者失望;患者常借这些症状来应付精神压力、表达困扰,病人可得到“社会性收益”,却增强了原有的心理生理症状。症状和所引起的行为会造成一定的社会和家庭功能的损害,湖北省中医院精神科肖代齐

躯体形式障碍(somatoform disorders)是一类以持久的担心或相信各种躯体不适症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些不适的症状而反复就医,各种医学检查正常以及医生的解释均都不能消除其疑虑。有的患者确实存在某种躯体障碍,但症状的性质、严重程度、病人的痛苦和先占观念与躯体障碍严重不符。通常认为这些躯体症状的产生是心理冲突和个性倾向所致,即使症状与心理因素密切相关,可病人不愿意接受,更拒绝探讨心理病因的可能,患者常有明显的焦虑或抑郁情绪。

躯体形式障碍包括疑病障碍、未分化的躯体形式障碍(hypochondriasis)、躯体化障碍(somatization diorder)、躯体形式的自主功能紊乱、躯体形式的疼痛障碍等多种形式。女性多见,多数在30岁以前起病。目前患病率不清,(有人报道,疑病性神经症占各种疾病的1%)

【病因病机】

1.遗传  现有的一些研究提示躯体形式障碍与遗传有关。如1984年Cloninger等和1986年Sigvardsson等的寄养子研究显示,遗传因素可能与躯体形式障碍的发病有关。但目前尚无定论。

2.个性特征  很多研究显示,多数患者多具有固执、敏感多疑、对健康过度关心的个性特征。他们更多地关注自身的心身状态,使其感觉阈值降低,特别是对躯体感觉的敏感性增加。因此,易出现各种躯体疼痛和不适等。

3.神经生理  躯体形式障碍的患者可能存在脑干网状结构的功能障碍。可能是脑干网状结构或边缘系统等整合滤过功能失调,对自我内在变化的感知增强所致。长时间的感觉变化就可能被患者体会为躯体不适的症状。

4.心理社会因素  父母或其他长辈对疾病的态度,长期与慢性疾病患者一起生活更是易患本病。例如早年的疾病经历、童年期过度的受保护或缺乏照顾都是躯体化障碍的促发因素。文化因素的影响:由于对精神病人甚至是对一些精神症状都有偏见和歧视,使人们愿意表现躯体症状而不是心理症状。另外,因为一些躯体症状更容易得到关怀和照顾。

认知学派认为:由于多数患者具有敏感、多疑,过份自我关注的人格特点,自认为己患有某种尚未诊断出来的疾病而紧张焦虑。然后,反复就医,继之焦虑增加,并导致患者对躯体变化感知选择性增强,稍有变化或不适即能感受。这可能导致一种恶性循环,对自身的变化过敏,引发更多焦虑而出现更多的不适或症状加重。

分析学派认为,躯体症状是个体对外部环境或自身内部恐惧的替代,是一种情绪发泄的方式。Parsons(1951)认为病人通过患病、变换角色,享受特权、取得关心和照顾,可以回避不愿承担的责任而继发受益。

【临床表现】

(一) 躯体化障碍

躯体化障碍(somatization disorder)又称Briquet综合征。临床表现为多种多样、经常变化的或反复出现的躯体不适症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何部位或器官,各种医学检查无法解释其躯体症状有器质性病变,患者反复就医,有明显焦虑、抑郁的情绪,社会功能明显受损。女性多见,多数起病较早(30岁以前),病程常迁延(2年以上)。常见症状如下:

1.疼痛症状  为常见症状。部位不固定涉及广泛,可以遍及身体的所有部位,如四肢、胸腹、头颈等,疼痛一般不剧烈,情绪好时疼痛减轻或不痛。

2.胃肠道症状  为常见症状。多表现腹胀、腹痛、便秘、腹泻、嗳气、恶心、呕吐等多种症状。

3.泌尿生殖系统症状  常见的有尿频或排尿困难;生殖器不适感;性功能障碍(如性冷淡、勃起或射精障碍);月经不调。阴道分泌物异常等。

4.呼吸、循环系统症状  如气短、提气不上、胸闷、心前区不适或心悸等。

5.部分患者表现为共济失调、肢体无力或瘫痪、咽部梗阻感或吞咽困难、失聪、失明、皮肤感觉缺失等假性神经系统症状  。

(二)未分化躯体形式障碍

未分化躯体形式障碍(undifferentiated somatoform disorder)常表现为一种或多种多变性躯体症状,其临床表现与躯体化障碍类似,其症状不够丰富、所涉及的部位也不如躯体化障碍广泛,且不够典型。病程在半年至2年之间。

(三) 疑病症

又称疑病障碍,临床上主要表现为担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病,其关注程度与实际健康状况很不相称。病人因为这种症状而反复就医,各种医学检查阴性的结论和医生的解释不能消除患者的顾虑。有的病人确实存在某些躯体疾病,但不能解释患者所述症状的性质、程度或病人的痛苦与优势观念。多数患者伴有焦虑与抑郁情绪。对身体畸形(虽然根据不足甚至毫无根据)的疑虑或先占观念(又称躯体变形障碍,body dysmorphic disorders)也属于本症。

不同患者的症状表现不尽一致,有的主要表现为疑病性不适感,常伴有明显焦虑抑郁情绪;有的疑病观念突出,而躯体不适、或心境变化不显著;有的怀疑的疾病较模糊或较广泛,有的则较单一或具体。不管何种情况,患者的疑病观念从未达到荒谬、妄想的程度。患者大多知道自己患病的证据不充分,因而希望通过反复的检查以明确诊断,并要求治疗。

(四)躯体形式的疼痛障碍

躯体形式的疼痛障碍(somatoform pain disorder)是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛,患者常感到痛苦,社会功能受损。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生,医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化。病程常迁延,持续6个月以上。常见的疼痛部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛。疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官。性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。发病高峰年龄为30岁-50岁,女性多见。患者常以疼痛为主诉反复就医,服用多种药物,有的甚至导致镇静止痛药物依赖,并伴有焦虑、抑郁和失眠。

【诊断与鉴别诊断】

一、    诊断要点

(一)西医诊断要点

凡病人以一种或多种躯体不适症状为主要表现,而医学检查却不能发现相应的器质性病变的证据;或虽然有躯体疾病的存在,但与其症状的严重程度或持续的时间很不相称者,就要考虑到躯体形式障碍的可能。诊断主要根据临床特征,另外,还要考虑病前个性特征。不同的临床类型虽然各有其相应的突出症状,但在做出各不同亚型诊断时,均需要符合以下CCMD-3关于躯体形式障碍的总的诊断标准:

1.症状标准

(1)符合神经症的诊断标准。

(2)以躯体症状为主,至少有下列一项:①对躯体症状过分关心(严重性与实际情况明显不相称),但不是妄想;②对身体健康过分关心,如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心,但不是妄想。

(3)反复就医或要求医学检查,但检查的阴性结果和医生的合理解释,均不能打消其顾虑。

2.严重标准  社会功能受损。

3.病程标准  符合症状标准至少已3个月(躯体形式障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上)。

4.排除标准  排除其它神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神障碍等。

(二) 中医诊断要点:

要根据症状确定诊断,心、肝、脾、肺、肾,胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦,五脏六腑皆可罹病,也要注意患者的情绪变化,与社会、家庭因素。

二、鉴别诊断

1.躯体疾病  有些躯体疾病在早期可能难以找到客观的医学证据,因此,各类躯体形式障碍的诊断要求病程至少要3个月以上,有的甚至要求2年以上,以便自然排除各类躯体疾病所引起的躯体不适。临床上,对年龄超过40岁而首次表现躯体不适为主要症状者,一定要谨慎,不要根据病人有心理诱因、初步检查未发现阳性体征、有一定的暗示性等就轻易做出躯体形式障碍的诊断,而要仔细观察,以免误诊、误治。

2.抑郁症  抑郁症常伴有躯体不适症状,而躯体形式障碍也常伴有抑郁情绪。鉴别时一方面要考虑症状发生的先后;另一方面,要分析症状的特性。如为重性抑郁,尚有一些生物学方面的症状,如早醒、晨重夜轻的节律改变,体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责,自杀言行等症状,求治心情也不如躯体形式障碍者强烈,而药物治疗效果较好等可资鉴别。

3.精神分裂症  早期可有疑病症状,但其内容多离奇、不固定,有思维障碍和常见的幻觉和妄想,患者并不积极求治,可资鉴别。

4.其他神经症  各种神经症均可出现躯体不适或疑病症状,但这些症状均系继发性的,也不是主要的临床相。

【治疗】

治疗原则

重视医患关系  治疗开始时,要重视医患关系的建立。要以耐心、同情、接纳的态度对待病人的痛苦和诉述,理解他们的确是有病,而不都是“想象的问题”或“装病”。因为,多数病人有过漫长的求医经历,其症状和痛苦可能曾被其它医生否定过。事实上,确有不少病人是带着被其它医生否定后的愤怒心情前来再次就诊的。

重视早期的医学评估  对于这类病人的处理,早期阶段应做彻底的医学评估和适当的检查,医生应对检查的结果给予清楚的报告并给予口头的补充说明。如果轻率地要求病人去看精神科医生,只可能引起病人的反感。治疗可以从药物开始,但要重视心理和社会方面的评估。

尽早引入心理社会因素致病的话题  一旦确诊为躯体形式障碍,医生应尽可能早地选择适当的时机向病人提出心理社会因素与躯体疾病关系问题的讨论。要鼓励病人把他们的疾病看成是涉及躯体、情绪和社会方面的疾病。

给予适当的解释、保证  根据医学检查结果给予解释和保证本身就具有一定的治疗作用。但保证应在适当的时机给予,不能在各项检查之前和病人未能适当诉述他们的苦恼之前就轻易做出。

适当控制病人的要求和处理措施  医生要避免承诺安排过多的检查,以免强化病人的疾病行为,但也要重视检查以免漏诊,医生可以定期约见病人,提供必要的检查但不能太频繁,这样一方面可以避免误诊,另一方面可减轻病人的焦虑。要对病人的家庭成员进行相关疾病知识的教育,因为家庭成员也可能强化病人的疾病行为。

二、西医治疗

心理治疗

心理治疗是主要治疗形式,其目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质,改变其错误的观念,解除或减轻精神因素的影响,使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。目前常用的心理治疗有精神分析、催眠与暗示治疗(可用安慰剂)、行为治疗与认知治疗等,森田疗法对消除疑病观念可能产生良好影响,值得试用。

药物治疗:不但要注意药物的性能,也要重视剂量和用药时间,在掌握原则的基础上,注意个性及灵活性;这不但是技术问题也是艺术。

可用苯二氮卓类如:安定、氯硝安定、氯羥安定(劳拉西泮)、三环类抗抑郁剂如:阿米替林、选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIS)如:帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰(或艾司西酞普兰)另有(SNRIS)类如度洛西汀、文拉法辛对有疼痛等症状的疗效较好,应用小量抗精神病也是一种选择如:舒必利奥氮平、奎硫平以及对症处理的镇痛药、镇静药等。用药时应注意从小剂量开始,应向病人说明可能的副作用及起效的时间以增加病人对治疗的依从性。

物理治疗

生物反馈治疗、脑微电流治疗(CES).

三 中医治疗

若是辨证论治得当,可能有意想不到的效果,中药的独到之处,不能仅以“心理作用”来解释。

针灸、理疗、气功等对部分病人有效,可以试用。

【预后】

对疑病的预后,一般认为有明显精神诱发因素,急性起病者预后较好。慢性起病,病程持续2年以上预后较差。

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